Regiones topograficas y aponeurosis (miembro inferior)

Región glútea.

Es el area prominente posterior a la pelvis e inferior al nivel de las crestas iliacas (las nalgas), y se extiende laterlamente hasta el borde posterior del trocánter mayor. Se encuentra sobre el trocánter mayor lateralmente, extendiéndose anteriormente hasta la EIAS.

La hendidura interglutea es el surco que separa las nalgas entre si. Los musculos glúteos constituyen la masa de la región. El pliegue glúteo marca el limite inferior de la nalga y el superior del muslo.

Planos musculares:

Fascias musculares glúteas. Espacio subglúteo

Cubriendo las masas musculares glúteas se encuentra una ancha aponeurosis, la aponeurosis glútea. Desprendida del labio externo de la cresta ilíaca y del borde posterior del tendón de la fascia lata, esta aponeurosis recubre la región glútea a nivel de la cual presenta un espesor considerable. Hacia la fascia lata se desdobla para englobar el músculo tensor de la fascia lata. Abajo y a la altura del glúteo medio se divide en tres hojillas superpuestas: una hojilla superficial, una hojilla media y una profunda. La hojilla superficial recubre la cara superficial del glúteo mayor en toda su extensión y termina hacia abajo insertándose sobre la cresta sacra, el cóccix y el ligamento sacrociático: abajo y afuera se continúa con la aponeurosis femoral. La hojilla media, muy delgada, tapiza la cara profunda del glúteo mayor hasta el borde posteroinferior del músculo, donde se une la hojilla que lo envuelve. La hojilla profunda cubre el glúteo medio y luego a los músculos profundos de la pelvis

Divisiones del foramen ciático mayor y sus contenidos:

Es una vía principal de comunicación entre la cavidad pélvica y la extremidad inferior. Está formado por la escotadura ciática mayor del hueso coxal, los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, y la espina isquiátíca.

El músculo piriforme atraviesa el agujero ciático mayor y lo divide en dos partes:

■ Los nervios y vasos glúteos superiores pasan a través del agujero por encima del músculo piriforme.

■ Los vasos y nervios glúteos inferiores, los nervios ciático y pudendo, los vasos pudendos internos, los nervios cutáneos femorales posteriores y los nervios de los músculos obturador interno y cuadrado femoral atraviesan el agujero por debajo del músculo piriforme.

Foramen ciático menor: está formado por la escotadura ciática menor del hueso coxal, la espina isquiática y los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. El tendón  del músculo obturador interno atraviesa este agujero para entrar en la región glútea de la extremidad inferior.

Como el agujero ciático menor se sitúa por debajo de la inserción del suelo pélvico, actúa como una vía de comunicación entre el periné y la región glútea, el nervio pudendo y los vasos pudendos internos pasan entre la cavidad pélvica (por encima del suelo pélvico) y el periné (por debajo del sudo pélvico). Salen primero de la cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor y después hacen un bucle que rodea la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso para atravesar el agujero ciático menor y entrar en el periné.

Muslo

Esta ubicado aproximadamente entre las articulaciones de la cadera y de la rodilla

Sus limites son:

A nivel anterior, está separado de la pared abdominal por el ligamento inguinal.
A nivel posterior, está separado de la región glútea por el pliegue glúteo a nivel superficial y por los bordes inferiores del glúteo mayor y del cuadrado femoral en los planos profundos.

Las estructuras entran en la porción superior del muslo y lo abandonan por tres vías:

• A nivel posterior, el muslo se continúa con la región glútea, y la principal estructura que pasa entre las dos regiones es el nervio ciático.
• A nivel anterior, el muslo se comunica con la cavidad abdominal a través de la abertura existente entre el ligamento inguinal y el hueso pélvico, y las principales estructuras que atraviesan esta abertura son los músculos iliopsoas y pectíneo, el nervio, la arteria y la vena femorales y los vasos linfáticos.
• A nivel medial, las estructuras (incluidos el nervio obturador y los vasos asociados) pasan entre el muslo y la cavidad pélvica a través del conducto obturador.

Fascias y compartimientos musculares del muslo.

El muslo está dividido en tres compartimentos por tabiques intermuseulares que se ubican entre la cara posterior del fémur y la fascia lata (la gruesa capa de fascia profunda que rodea o cubre completamente el muslo)

• El compartimento anterior del muslo contiene músculos que, sobre todo, extienden la pierna en la articulación de la rodilla.
• El compartimento posterior del muslo presenta músculos que, sobre todo, extienden la articulación de la cadera y flexionan la pierna en la articulación de la rodilla.
• El compartimento medial del muslo consta de músculos que principalmente aducen el muslo en la articulación de la cadera.

Trayecto de los vasos femorales:

Región del triángulo femoral [región inguinocrural].

El triángulo de Scarpa, triángulo femoral es un punto de referencia anatómico situado en el tercio superior de la cara anteromedial del muslo.

Limites:

Borde superior: Ligamento inguinal que forma la base del triangulo

Borde Medial: borde lateral del músculo aductor largo

Borde Lateral: Músculo sartorio; el vértice del triangulo se encuentra donde el borde medial del sartorio cruza el borde lateral del aductor largo

Suelo: Medial por el Músculo pectíneo. Lateral por el Músculo psoas-ilíaco

Techo: Tapando el techo se encuentra la Fascia Lata, Fascia Cribiforme, tsc y piel

Contenido: vena, arteria y nervio femorales + ganglios linfáticos inguinal

Espacio subinguinal: laguna muscular y laguna vascular [anillo crural].

Se crea cuando el ligamento inguinal se expande sobre el espacio entre las dos salientes oseas en que se inserta, la EIAS  y el tubérculo del pubis. Es una importante via de paso que conecta el tronco/cavidad abdominopelvica con el miembro inferior.

Se divide en dos compartimientos o lagunas, por un engrosamiento de la fascia del iliopsoas, el arco iliopectineo, que pasa entre la superficie profunda del ligamento inguinal y la eminencia iliopubica. Lateral al arco iliopectineo se encuentra la laguna muscular, a traves de la cual pasan el musculo iliopsoas y el nervio femoral desde la pelvis mayor a la cara anterior del muslo. Medial respecto al arco, la laguna vascular permite el paso de estructuras vasculares importantes (venas, arteria y linfáticos) entre la pelvis mayor y el triangulo femoral. Al entrar en este ultimo, la denominación de los vasos cambia de iliacos externos a femorales.

Anillo femoral:

Limites:

-Anterior: ligamento inguinal

-Posterior: ligamento pectineo

-Lateral: vena femoral + tabique sagital o fibroso

-Medial: ligamento lacunar

Contenido: vasos linfáticos profundos y grasa

Conducto femoral [infundíbulo crural]: se encuentra en el compartimiento medio de la vaina femoral, entre el borde medial y la vena femoral. Se extiende distalmente hasta el nivel del borde proximal del hiato safeno. Permite la expansión de la vena femoral cuando el retorno venoso desde el miembro inferior aumenta, o cuando el aumento de la presión intraabdominal causa una estasis temporal en la vena.

Contiene tejido conectivo laxo, grasa, algunos vasos linfáticos y, a veces, un nodulo linfático inguinal profundo (nodulo lagunar).

La base del conducto, formada por la pequeña abertura oval proximal en su extremo, es el anillo femoral.

Conducto aductor [conducto de Hunter]: es un paso estrecho y largo localizado en el tercio medio del muslo. Se extiende desde el vértice del triangulo de Scarpa, donde el sartorio se cruza sobre el aductor largo, hasta el hiato aductor en el tendón del aductor mayor.

Proporciona un paso intermuscular para la arteria y vena femorales, el nervio safeno y el nervio algo mayor para el vasto medial, y conduce los vasos femorales hasta la fosa poplítea, donde se transforman en vasos poplíteos

Esta limitado:

-Anterior y lateralmente por el vasto medial

-Posteriormente por el aductor largo y el aductor mayor

-Medialmente por el sartorio, que recubre el surco entre los musculos antes mencionados y forma el techo del conducto.

El tercio inferior, hasta la mitad del conducto, se extiende una dura fascia subsartorial o vastoaductora entre el aductor largo y el vasto medial, formando la pared anterior del conducto, profundo respecto al sartorio. El hiato aductor se localiza mas inferior a esta fascia, inmediatamente proximal a la cresta supracondilea medial.

Hiato aductor [anillo del tercer aductor]: es una abertura o espacio entre la inserción aponeurótica distal de la porción aductora del aductor mayor y la inserción tendinosa distal de la porción isquiotibial. Por este espacio pasan la arteria y la vena femorales desde el conducto aductor del muslo hasta la fosa poplítea posterior a la rodilla. La abertura se localiza inmediatamente lateral y superior al tubérculo del aductor del femur.

Fascia lata: fascia profunda del muslo. Se une y continua con el ligamento inguinal, el arco del pubis, el cuerpo del pubis y el tubérculo del pubis anteriormente; la capa membranosa del tsc (fascia de Scarpa) de la parte inferior de la pared abdominal, que tambien se une a la fascia lata a una distancia aproximada de un traves de dedo inferior al ligamento inguintal; la cresta iliaca, lateralmente y posteriormente; el sacro, el cóccix, el ligamento sacrotuberoso y la tuberosidad isquiática/rama isquiopubiana, posteriormente y medialmente. Inferiormente se une y continua con las partes expuesas de los huesos alrededor de la rodilla y la fascia profunda de la pierna, por debajo de la rodilla.

Es fundamental, que que envuelve los grandes musculos del muslo, sobre todo lateralmente, cuando se enguresa y se refuerza con fibras longitudinales adicionales para formar el tracto iliotibial.

Fascia cribiforme: capa membranosa localizada de tejido subcutáneo que se extiende sobre el hiato safeno, cerrándolo. El tejido conectivo esta perforado por numerosos orificios, por los que pasan vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos inguinales superficieles, y por la vena safena mayor y sus tributarias. Tras pasar el hiato safeno y la fascia cribiforme, la vena safena mayor desemboca en la vena femoral. Los vasos linfáticos desembocan en los nódulos linfáticos inguinales profundos.

Hiato safeno: es una abertura de la fascia lata, inferior a la porción medial del ligamento inguinal, unos 4 cm inferolateral al tubérculo del pubis. Su borde medial es liso, pero los bordes superior, lateral e inferior forman un borde agudo, semilunar, el borde falciforme. El borde falciforme se une al borde medial mediante tejido fibroadiposo, la fascia cribiforme.

Tracto iliotibial: se forma con las fibras longitudinales adicionales de la fascia lata. Esta banda ancha de fibras es tambien la aponeurosis de los musculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor. Se extiende desde el tubérculo iliaco hasta el tubérculo anterolateral de la tibia (tubérculo de Gerdy)

Región anterior de la rodilla [rotuliana]:

Ubicación

límites: Está limitada lateralmente por dos líneas verticales que pasan por el borde posterior de los cóndilos medial y lateral del fémur.

Plano superficial: piel, TSc, vasos y nervios superficiales.

Las arterias que irrigan la articulación proceden de:

-la arteria femoral superficial que proporciona la arteria descendente de la rodilla (anastomotica magna), que irriga la parte superomedial

- la arteria poplítea suministra cinco arterias articulares (dos superiores, medial y lateral) que rodean la extremidad inferior del femur y vienen a ramificarse por delante de la rotula; una articular media, que se profundiza en la fosca intercondilar y se distribuye en gran parte en los ligamentos cruzados; dos arterias articulares inferiores (arterias surales), medial y lateral, se dirigen hacia adelante pasando la primera debajo de la tuberosidad medial, la segunda medial al ligamento colateral externo y lateral al tendón del musculo poplíteo. Ambas arterias terminan en la parte anterior de la articulación

-la arteria tibial anterior proporciona una rama recurrente que sube hacia la patella

Estas arterias, excepcto la articular media, contribuyen a formar un circulo periarticular de donde emergen ramas de diámetro pequeño que se distribuyen por las partes anterior y lateral de la articulación

Los nervios son: tibial que da tres ramas que siguen a las arterias articulares mediales, superior e inferior, y la articular media; el peroneo común que origina tres ramas articulares que siguen a las arterias articulares superior e inferior y a la recurrente tibial anterior; el nervio obturador proporciona un pequeño ramo que sigue a la arteria femoral superficial y se pierde en la parte posterior de la articulación; el nervio femoral, por el nervio de cada musculo vasto y directamente del femoral, proporciona la inervación superior profunda.

Fascia lata: del lado de la rodilla se inserta en las tuberosidades medial y lateral de la tibia y en el peroné y algunas fibras se continúan sin línea de demarcación con la fascia de la pierna

Fascia de la pierna o fascia crural: se une a los bordes anterior y medial de la tibia, donde se continua con el periostio. Es una fascia gruesa en la parte proximal de la cara anterior de la pierna, donde forma parte de las inserciones proximales de los musculos subyacentes. Aunque en la parte distal es mas delgada, la fascia profunda de la pierna forma bandas gruesas localizadas superior y anteriormente a la articulación talocrural, los retinaculos de los musculos extensores.

Plano profundo: cuadríceps femoral [crural] ligamento rotuliano (patelar) [expansión aponeurótica del cuádriceps]  [ligamentos rotulianos accesorios]  retináculos patelares [aletas rotulianas]  inserciones musculares [pata de ganso].

Bolsas serosas prerrotulianas (prepatelares): desarrolladas delante de la rotula, se distinguen:

-Prepatelar superficial, situada por debaod e la piel, en un desdoblamiento de la fascia superficial

-Prepatelar media, entre la fascia lata (aponeurosis superficial) y la expansión cuadricipital, es la mas voluminosa y casi constente

-Prepatelar profunda, entre la expansión cuadricipital y la patella.

Región posterior de la rodilla [poplítea]:

Límites superficiales:

-Superolateralmente: bíceps femoral, borde superolateral

-Superomedialmente: semimembranoso, lateralmente al cual se encuentra el semitendinoso (borde superomedial)

-Inferolateral e inferomedialemente: cabezas lateral y medial del bíceps femoral, respectivamente

-Posteriormente: piel y fascia poplítea (techo)

-Piso: ligamento poplíteo oblicuo, extremo proximal de la tibia 

Límites profundos:

-Superior: líneas supracondileas divergentes medial y lateral del femur

-Inferior: línea del soleo de la tibia

Los limites anteriores rodean un suelo en forma de rombo relativamente grande (pared anterior), formado por la superficie poplítea del femur superiormente, la cara posterior de la capsula articular de la articulación de la rodilla centralmente, y la fascia que rodea al musculo poplíteo inferiormente.

Relaciones (fosa poplítea): de lateral a medial, los musculos gemelos, insertos en el femur y en los “casquetes condileos”, convergen para adosarse a ni vel de la interlinea articular. El gemelo medial esta sobremontado por los musculos semimembranoso y semitendinoso, mientras que el gemelo lateral, el musculo plantar delgado y el musculo poplíteo lo están por el bíceps femoral y por el nervio peroneo común

En la línea mediana desciende el eje vasculonervioso poplíteo se aleja de la articulación; orientado de la profundidad a la superficie, el eje esta formado por la arteria poplítea, la vena poplítea y por ultimo por el nervio tibial, el mas superficial de estos elementos, sumergidos en un medio celulograsoso.

Superficialmente, la región esta cubiera por una fascia atravesada por la vena safena externa; la piel esta marcada por los pliegues de flexion de la rodilla.

Plano superficial: piel, TSc, vasos y nervios superficiales.

El tejido subcutáneo (fascia superficial) que recubre la fosa poplítea contiene la vena safena menor (excepto si esta ha perfora la fascia profunda de la pierna a un nivel mas inferior) y tres nervios cutáneos: el/los ramo/s terminal/es del nervio cutáneo femoral posterior y los nervios cutáneos surales medial y lateral

Fascia poplítea: resistente lamina de la fascia profunda que se continua con la fascia lata superiormente y con la fascia profunda de la pierna inferiormente. Forma una cubierta protectora para las estructuras vasculonerviosas que pasan desde el muslo hasta la pierna a traves de la fosa poplítea, y un retinaculo retentivo relativamente laxo pero funcional (banda retentiva) para los tendones de los isquiotibiales. Con frecuencia la vena saferna menor perfora la fascia.

Cuando se extiende la pierna, el tejido adiposo del interior de la fosa queda relativamente comprimido porque la fascia poplítea se tensa, y el musculo semimembranoso se desplaza lateralmente y asi ofrece protección adicional para el contenido de la fosa.

arco tendinoso del sóleo [anillo del sóleo]: un arco fibroso se tiende entre las inserciones precedentes, fijándose lateralmente en la cabeza del peroné; desde aquí se dirige hacia abajo y termina en parte en la línea del soleo (línea oblicua de la tibia) y en parte en la fascia del poplíteo. Por la parte anterior del arco, borde cóncavo, se relaciona con los vasos poplíteos y el nervio tibial; por su borde posterior convexo se originan fascículos musculares que se entremezclan con los fascículos peroneos y tibiales.

Pierna

Planos superficiales: piel, TSc, vasos y nervios superficiales.

Fascias y compartimientos musculares.

La fascia profunda de la pierna, o fascia crural, se une a los bordes anterior y medial de la tibia, donde se continúa con el periostio. Es una fascia gruesa en la parte próximal de la cara anterior de la pierna, donde forma parte de las inserciones proximales de los musculos subyacentes. Aunque en la parte distal es más delgada, la fascia profunda de la pierna forma bandas gruesas localizadas superior y anteriormente a la articulación talocrural, los retinaculos de los músculos extensores.

Los tabiques intermusculares anterior y posterior parten desde la cara profunda de la parte lateral de la fascia profunda de la pierna y se unen a los bordes correspondientes del peroné. La membrana interósea y los tabiques intermusculares dividen la pierna en tres compartimientos: anterior (flexor dorsal), lateral (peroneo) y posterior (flexor plantar) El tabique intermuscular transverso subdivide el compartimiento posterior, separando los músculos flexores plantares superficiales y profundos.

Región del tobillo [región tibio-peronea (fibular)-astragalina].

Se designa con el nombre de región del tobillo o región talocrural al segmento del miembro inferior correspondiente a los maléolos y a la articulación del tobillo. Sus límites son los siguientes: superiormente, un plano horizontal rasante a la base de los maléolos; inferiormente, un plano transversal oblicuo inferior y posteriormente, que pasa en la cara anterior 2 cm. Inferiormente a la interlínea talocrural y, a los lados, 1 cm. Inferiormente a los maléolos, posteriormente, el vértice del talón. Se distinguen dos regiones: una anterior y otra posterior, ambas separadas por el esqueleto y por la articulación del tobillo.

División:

Región anterior del tobillo:comprende las partes blandas situadas anteriormente a la articulación talocrural y a la sindesmosis tibioperonea. Está separada de la región posterior del tobillo por dos líneas verticales trazadas por el vértice de los maléolos.

Región posterior del tobillo: constituida por las partes blandas situadas posteriormente a las articulaciones y al esqueleto del tobillo. Los límites son los mismos que los de la región anterior del tobillo.

Canal Premaleolar

Superficial: -Vena Safena interna -NV. Safeno interno - Ramas del nervio peroneo superficial  o musculocutaneo (cutaneo dorsal medial e intermedio) 

Profundo:   Mi tia gorda y paqueta come peras.   

Tia: tibial anterior

Gorda: extensor largo del dedo gordo

Paqueta: paquete vasculonervioso, PVN tibial anterior

Come: extensor comun de los dedos

Peras: se refiere a los peroneos en general, pero en este canal solo pasa el tercer peroneo o peroneo anterior. 

Canal retromaleolar interno: 

Contenido superficial: ramas de las arterias maleolares mediales y  ramos calcaneos mediales del nervio tibial 

Cada tendón tiene su propia vaina osteofibrosa que correponden a canales que se encuentran en extremidad inferior de Tibia (en cara posterior e interna) en cara posterior de Astrágalo y en la cara interna del Calcáneo.  Estos canales están convertidos en vainas osteofibrosas por tabiques que se desprenden de la cara profunda del ligamento anular externo

De adelante hacia atrás son: Ti-Como-Paquete-Gordo
-Tibial Posterior (Ti) -Flexor Común de los dedos (como) -PVN Tibial Posterior (paquete) -Flexor largo propio del gordo (gordo) 


Canal Retromaleolar Externo
Contenido superficial -Vena Safena Externa  -Nv. Safeno externo (sural)

Contenido profundo  

 -Peróneo lateral Corto -Peróneo lateral Largo 

En este caso en la cara externa de la extremidad inferior del Peroné hay un canal por el que van a pasar juntos los dos tendones. Pero a la altura de la cara externa del Calcáneo existe el tubérculo de los peróneos lo que hace esta estructura es separar a los dos tendones entonces ahora el Lateral Corto pasa por ARRIBA del tubérculo y el del Lateral Largo pasa por DEBAJO 

Acá también los canales son convertidos en vainas osteofibrosas, solo que en este caso, los tabiques se desprenden del ligamento anular externo. 

Bóveda plantar:

Los huesos del pie no se disponen en un plano horizontal, sino que forman unos arcos longitudinal y transverso respecto del suelo. Esto favorece la absorción y distribución hacia abajo de las fuerzas del cuerpo en bipedestación y al moverse sobre diferentes superficies.

Arcos longitudinales medial [interno] y lateral [externo]­: esta formado entre el extremo posterior del calcáneo y las cabezas de los metatarsianos. Es más alto en su cara medial, donde forma la parte medial del arco longitudinal, y más bajo en su cara lateral, donde constituye la parte lateral.

Arcos transversos distal [anterior] y proximal [posterior]: es más alto en el plano coronal que atraviesa la cabeza del astrágalo y desaparece cerca de las cabezas de los metatarsianos., donde estos huesos se mantienen mjuntos por medio de los ligamentos metatarsianos transversos profundos.

Factores que influyen en el mantenimiento de la bóveda plantar: factor óseo, ligamentario y muscular.

Los ligamentos que sostienen los arcos son calcaneonavicular plantar, el calcaneocuboideo plantar, el plantar largo y la aponeurosis plantar. Los músculos que proporcionan apoyo dinámico a los arcos durante la marcha son el tibial anterior, el tibial posterior y el peroneo largo.

Apoyo plantar: concepto de talón anterior y posterior.

los puntos de impresión de un pie normal son el apoyo anteromedial que corresponde a la cabeza del 1er metatarsiano, cubierto por sus sesamoideos; apoyo anterolateral que corresponde a la cabeza del 4º y 5º metatarsiano. Entre estos dos apoyos se encuentra un conjunto de partes blandas que disimula la cabeza de los otros metatarsianos, cuyo apoyo es menos importantes.

 Un apoyo posterior que corresponde a la parte inferior y posterior del calcáneo. Este apoyo posterior (talon) esta unido al apoyo anterior por la parte lateral del arco plantar mas o menos ancha, mientras que en la parte medial hay una “laguna” cóncava medialmente.

En esta impresión se observa un arco longitudinal del pie, parte lateral aparentemente plana al examen, pues esta acolchada por varias capas musculas y un arco longitudinal medial que queda a distancia del suelo y que se encuentra en un puente entre el apoyo posterior y el apoyo anteromedial.

Arquitectura trabecular del pie.

Aponeurosis y celdas plantares: su contenido.

Aponeurosis  de la región plantar. — Son dos: una superficial y la otra profunda.

A. Aponeurosis plantar superficial. — Es análoga a la de la mano y se consideran en ella tres porciones:

a) Aponeurosis plantar media.— Tiene forma triangular y se extiende desde las tuberosidades calcáneas a los dedos. A nivel de las extremidades metatarsianas, se divide en cintillas pretendinosas, análogas a las de la mano. Sus fibras transversales, largas y cortas, forman, como en la mano: los arcos digitales, para los tendones flexores; los arcos interdigitales, para los vasos y nervios colaterales. La aponeurosis media, tanto por dentro como por fuera, se fusiona con la aponeurosis interna y externa.

b) Aponeurosis plantar interna. — Se extiende de la tuberosidad interna del calcáneo a la raíz del dedo gordo. Delgada en su parte posterior, se vuelve considerablemente gruesa en la parte anterior. Cubre los músculos de la región anterior

c) aponeurosis plantar externa. — Se extiende desde la tuberosidad externa del calcáneo hasta la raíz del dedo pequeño. Muy gruesa en su parte posterior, se adelgaza en la anterior. Cubre los músculos de la región externa.

d) Compartimientos aponeuróticos. — De las líneas de fusión de la aponeurosis media con las aponeurosis laterales se desprenden dos tabiques fibrosos, que van a insertarse en el esqueleto; de este modo la planta del pie queda dividida en tres compartimientos: medio, interno y externo.

Neurologia (miembro inferior)

Plexo lumbar.

Modo de constitución.

• El primer par lumbar, después de haber recibido una anastomosis del 12º  intercostal, se une al segundo par lumbar después de haber emitido dos ramas: los nervios abdominogenitales mayor (iliohipogastrico) y menor (ilioinguinal)
• El segundo par lumbar se anastomosa con el tercero y proporciona el femorocutáneo y el genitofemoral.
• El tercer par lumbar, después de haber proporcionado una rama para el nervio obturador, constituye el nervio crural.
• El cuarto par lumbar emite tres ramas: un ramo ascendente, que se une al nervio crural; un ramo medio, porción principal del nervio obturador; un ramo descendente, que se une al quinto par lumbar para formar con él el tronco lumbosacro.

Relaciones.  Situado en el ángulo diedro comprendido entre los cuerpos vertebrales y las apofisis transversas, el plexo lumbar
describe una curva cuya concavidad está vuelta hacia atrás. Está contenido en el interior del psoas, rodeado de un espacio celuloso por el que circulan las arterias lumbares (hacia atrás) y la vena lumbar ascendente.

Anastomosis. Con el 12º intercostal; con el plexo sacro (nervio lumbosacro}; con el simpático por varios rami comunicantes (cuyo número varía de uno a cinco), satélites de la porción horizontal de las arterias lumbares.

Ramas colaterales: abdominogenital mayor, abdomino genital menor, el femorocutáneo y el genitofemoral.

-Nervio abdominogenital mayor.  Atraviesa el psoas en su parte superior y externa, se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, pasa entre el cuadrado lumbar y el peritoneo, y después atraviesa sucesivamente los tres músculos anchos del abdomen.

A nivel de la cresta iliaca, se divide en dos ramos: ramo abdominal, que se distribuye por los cuatro músculos anchos del abdomen y da, en el borde externo del recto mayor, dos nervios perforantes cutáneos;  ramo genital, que se dirige oblicuamente hacia abajo y adentro y se distribuye por los tegumentos del pubis y del escroto (en la mujer por los labios mayores).

-Nervio abdominogenital menor.Corre paralelamente al precedente y, como él, se divide en dos ramos, uno abdominal y el otro genital, que tienen la misma distribución.

-Nervio femorocutáneo. Atraviesa el psoas y sale de la pelvis por la escotadura innominada, entre las dos espinas ilíacas anteriores. Entonces se divide en dos ramos: uno glúteo, para la parte externa de la región glútea, y el otro femoral, para la parte anteroexterna del muslo.

-Nervio genitofemoral. Atraviesa el psoas oblicuamente, corre por delante de la arteria ilíaca, y un poco por encima del arco de Falopio se divide en dos ramos: ramo genital, que recorre el conducto inguinal y se distribuye por el escroto; ramo femoral, que sale de la pelvis por la parte externa del anillo femoral, llega al triángulo de Scarpa y termina en la piel de la cara anterior del muslo, después de haber perforado la fascia cribiforme.

Ramas terminales: nervio obturador y nervio femoral.

-Nervio obturador: nace del plexo lumbar por tres raíces (2º, 3º y 4º nervios lumbares), que se reúnen en el interior del psoas. El tronco nervioso sale del psoas por su lado interno, cruza la articulación sacroilíaca, sigue la pared externa de la pelvis, un poco por debajo de la linea innominada, y, finalmente, se introduce en el conducto subpubiano; la arteria y la vena se encuentran por debajo del nervio.

·         Ramas colaterales: No da ramos en el abdomen. Algo por encima del conducto pubiano, o al entrar en él, da un filete al obturador externo.

·         Ramas terminales.  En el interior mismo del conducto subpubiano se divide en dos rarnas:

- Rama anterior, que después de haber salido del agujero obturador se coloca entre el pectíneo y el aductor menor, y se divide en tres ramos, para el aductor menor, el aductor mediano y el recto interno.

-Rama posterior, que se dirige directamente hacia abajo y sale del agujero obturador, atravesando el fascículo superior del obturador externo. Al llegar al muslo, da: ramos musculares para el aductor mayor y el obturador externo; ramas articulares, para la cadera y la rodilla; algunos filetes cutáneos, para la cara interna de la rodilla y de la pierna.

Nervio femoral: está formado por los pares lumbares 2º, 3º y 4º, que se reúnen en el espesor del psoas. El tronco nervioso sale por la parte externa de este músculo y desciende al canal formado por el psoas y el iliaco. A medida que desciende hacia el muslo se aproxima a la arteria iliaca externa, y a nivel del arco de Falopio tan sólo esta separado por la tintilla iliopectinea. Dentro de la pelvis, el nervio femoral da ramos colaterales para el psoas, el ilíaco y la arteria femoral. Al llegar al muslo se divide en cuatro ramos terminales: dos son anteriores, el nervio musculocutáneo interno y el nervio musculocutáneo externo; dos son posteriores el nervio del cuadríceps y el nervio safena interno.

1. Nervio musculocutáneo externo: se dirige hacia abajo y afuera entre el psoas y el sartorio. Da dos órdenes de ramos: ramos musculares (largos y cortos), para el sartorio; ramos cutáneos, en número de tres: ramo perforante superior; ramo perforante medio, que atraviesan el sartorio y terminan en los ligamentos de la parte anterior del muslo, y ramo accesorio del safeno interno,
   que se divide en dos filetes, uno satélite de la vena safena interna y el otro satélite de la arteria femoral (que abandona en el anillo del tercer aductor para anastomosarse con el safeno interno y el obturador.
2. Nervio musculocutáneo interno: se dirige hacia dentro y se distribuye por los músculos pectineo y aductor mediano, así como por la piel de la parte interna y superior del muslo.
3. Nervio del cuadríceps. Inmediatamente después de su origen se divide en cuatro ramos: ramo del recto anterior, para el músculo homónimo;  ramo del vasto externo, como el anterior, para el músculo homónimo;  ramo del vasto interno, que corre paralelamente al nervio safeno interno, hasta el anillo del tercer aductor, y se distribuye por el vasto interno y por la articulación de la rodilla; ramo del femoral, que se pierde por la cara anterior del músculo femoral (envía algunos filetes al músculo subfemoral y a la sinovial de la rodilla)
4. Nervio safeno interno. A poco de nacer, se introduce en la vaina de los vasos femorales y la sigue hasta el anillo del tercer aductor. En este punto sale de dicha vaina por un orificio que le es común con la arteria anastomótica mayor y se divide en dos ramos: un ramo rotuliano, que perfora el sartorio en su parte inferior (ramo perforante inferior) y se distribuye por la piel de la región rotuliana; un ramo tibial, que continúa la dirección del safeno, se hace superficial, sigue la vena safena interna y se ramifica por la cara interna de la pierna hasta la garganta del píe.

Plexo sacro.

Está formado por el tronco lumbosacro y ramas anteriores de los cuatro primeros pares sacros.

Modo de constitución

a) El trunco lumbosacro, formado por L5 y la anastomosis que lo une a L4 desciende por delante de la articulación sacroilíaca y se anastomosa con S1 a la altura de la escotadura ciatica mayor.

b) S1 sigue el borde superior del piramidal, se fusiona ron el precedente formando un ángulo en donde se encuentran la artería y las venas glúteas y termina en S2.

c) S2 aparece en el intervalo de los dos fascículos superiores del piramidal y se divide en dos ramas, una superior para S1 y otra inferior para S3.

d) S3 transversal, se adosa a la rama inferior de S2 (nervio bigemino de Jehring).

e) S4 se divide en dos ramos, uno ascendente para S3 y otro descendente para S5 (pleno anacoccígeo).

Relaciones.  El plexo sacro tiene la forma de un triángulo cuya base corresponde a la línea vertical que une el último agujero
de conjunción de la columna lumbar con el 4º agujero sacro anterior. Cubierto por delante por la aponeurosis del piramidal, por dentro se halla en relación con el recto y el simpático sacro. La arteria sacra lateral pasa por delante de S1, S3 y S4. La arteria isquiática cruza S2 y S3. La arteria pudenda interna está situada por delante. El vértice del plexo se continúa con el nervio ciático mayor que sale por la escotadura ciática.

Anastomosis. Con L4, con el plexo sacrococcígeo y con el gran simpático.

Ramas colaterales: son diez, repartidas en dos grupos: ramas anteriores y ramas posteriores.

A.   Ramas colaterales anteriores. Son cinco:

1. Nervio del obturador interno.  Nace de la parte inferior del plexo, sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática, entra de nuevo en la pelvis por la escotadura ciática menor  y termina en el obturador interno.
2. nervio anal.  Denominado también hemorroidal, sigue el mismo trayecto que el precedente y termina en el esfínter anal y en la piel que lo cubre.
3. Nervio del elevador del ano.  Se distribuye a la vez por el isquiococcigeo y por el elevador.
4. Nervio pudendo interno. Sigue el mismo trayecto que el nervio del obturador interno, en compañía de la arteria pudenda interna. Al entrar en la pelvis por la escotadura ciática menor, se divide en dos ramas:  rama inferior o perineal, que se subdivide a su vez en un ramo cutáneo, para la piel del escroto y de la cara inferior del pene, y un ramo musculouretral, para los músculos del triángulo isquiobulbar (transversal, isquiocavernoso, bulbocavernoso), para el bulbo de la uretra y la mucosa uretral (filete bulbar), para la porción esponjosa de la uretra y el glande (filete uretral); rama superior o peneal (nervio dorsal del pene), para los cuerpos cavernosos y el glande. En la mujer, el nervio pudendo interno distribuye por las partes homologas (conducto de la uretra, bulbo de la vagina, clitoris).
5. Nervios viscerales: se anastomosan con el gran simpático, para formar el plexo hipogástrico (recio y vejiga).

B. Ramas colaterales posteriores.  Son también cinco:

1. Nervio glúteo superior: sale de la pelvis por la parte más alta de la escotadura ciática y se distribuye por los músculos glúteo mediano y glúteo menor.
2. Nervio del piramidal: termina en la cara anterior del músculo piramidal de la pelvis.
3. Nervio del gemino superior, para el músculo gemino superior.
4. Nervio del gemino inferior y del cuadrado crural: Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor y termina en estos dos músculos.
5. Nervio glúteo inferior o ciático menor. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por debajo del piramidal. Siguiendo un trayecto verticalmente descendente, cruza el glúteo mayor, penetra en los músculos de la cara posterior y la aponeurosis termina en el hueco poplíteo. Da los ramos siguientes: ramos glúteos para el músculo glúteo mayor y la piel de la parte inferior de la región glútea; ramo perineal, para la piel del perineo, del escroto (en la mujer, grandes labios); ramos femorales, para la piel de la cara posterior del muslo. El nervio glúteo inferior o ciático menor termina en el hueco poplíteo, por filetes subcutáneos destinados a la piel de la parte posterior y superior de la pierna: uno de estos filetes sigue la vena safena externa y se anastomosa con el nervio safeno externo.

Rama terminal: El plexo sacro termina en una sola rama, el nervio ciático mayor (sensitivo y motor), que al llegar al hueco poplíteo se divide en dos ramas: el ciático poplíteo externo y el ciático poplíteo interno; este último, después de haber atravesado el anillo del soleo, toma el nombre de nervio tibial posterior.

Nervio ciático mayor propiamente dicho. Es muy voluminoso y su formación resulta de la convergencia de las ramas del plexo sacro: se extiende desde la pelvis al hueco poplíteo. En su origen está en relación con el borde inferior del músculo piramidal, que lo cubre; las arterias isquiática y pudenda interna están situadas a su lado interno. Sale de la pelvis por debajo del piramidal por la parte inferior de la escotadura ciática mayor. En la nalga pasa por delante del glúteo mayor, por detrás de los géminos, del tendón del obturador interno y del cuadrado crural, al que cruza en ángulo recto.

En el muslo sigue la línea áspera del fémur y entra en relación, por delante, con los fascículos de origen del aductor mavor y de la porción corta del bíceps; por detras está cubierto por la porción larga del bíceps. Más abajo se aproxima al borde externo del semimembranoso y corre por el canal que le forman este músculo por dentro y el biceps por fuera. En su trayecto va acompañado por la arteria del ciático, rama de la arteria isquiática.

Ramas colaterales.   El nervio ciático mayor da en su trayecto, ramos musculares, para las dos porciones del bíceps, el semitendinoso. semimembranoso y el aductor mayor; ramos articulares, para la cadera y la rodilla.

Ramas terminales.  A nivel del hueco poplíteo se divide en dos ramas; el nervio Ciático poplíteo externo y el nervio ciático popliteo interno.

Region glútea

Glúteo superior: discurre lateralmente entre los musculos glúteos medio y menor, con la rama profunda de la arteria glútea superior. Se divide en un ramo superior, que inerva el glúteo medio, y un ramo inferior, que continua el trayecto para pasr entre los glúteos medio y menor, e invervar ambos musculos y el tensor de la fascia lata.

Obturador: desciende a lo largo de la pared posterior del abdomen, atraviesa la pelvis y entra en el muslo a través del conducto obturador junto con la arteria obturatriz. Inerva los músculos y la piel de la parte interna del muslo

Glúteo inferior: abandona la pelvis a traves del agujero ciático mayor, inferiormente respecto al musculo piriforme y superficial al nervio ciático, acompañado por multiples ramas de la arteria y la vena glúteas inferiores. Tambien se divide en varios ramos, que proporcionan inervación motora al glúteo mayor que lo cubre.

Nervio del músculo piriforme [nervio del piramidal]: inerva al musculo piramidal, es una rama colateral del plexo sacro.

Nervio del músculo obturador interno: se origina a partir de las divisiones anteriores de los nervios L5-S2, y discurre paralelo al trayecto del nervio poudendo. Al pasar alrededor de la base de la espina ciática, inerva el gemelo superior. Tras entrar en el perine, a traves del agujero ciático menor, inerva el musculo obturador interno

Nervio del músculo cuadrado femoral [cuadrado crural]: abandona la pelvis anterior al nervio ciático y el obturador interno, y pasa sobre la cara posterior de la articulación de la cadera. Proporciona un ramo articular para esta articulación, e inerva los musculos gemelo inferior y cuadrado femoral

Rodilla

Tibial [ciático poplíteo interno]: es una rama del nervio ciático.

Pasa a través de la fosa poplítea, para pasar bajo el arco del sóleo. En la fosa poplítea da ramas para inervar los músculos bíceps crural, poplíteo, sóleo, y plantar delgado, una rama articular, para la rodilla, y una rama cutánea, que se convertirá en el nervio sural. Este nervio sural también se forma con fibras que vienen del nervio fibular común, y va a inervar el lado lateral del pie.

Bajo el sóleo corre junto a la tibia, y da ramas para el tibial posterior, el flexor largo de los dedos, y el flexor largo del hallux. El nervio pasa al pie, por posterior al maléolo medial, luego por debajo del retináculo flexor, en compañía de la arteria tibial posterior. En el pie, el nervio tibial se divide en sus dos ramas, los nervios plantares medial y lateral.

Peroneo común [ciático poplíteo externo]: Se origina como una rama del nervio ciático, tiene su origen en el agunlo superior de la fosa poplítea y discurre junto al borde medial del bicepis femoral y su tendón, a lo largo del limite superolateral de la fosa. El nervio abandona la fosa pasando superficial a la cabeza lateral del bíceps y luego discurre sobre la cara posterior del peroné y se divide en dos ramas: 

§  El nervio peroneo superficial que inerva los músculos del compartimento lateral de la pierna, es decir el músculo peroneo lateral largo y el músculo.

§  El nervio peroneo profundo que inerva los músculos del compartimento anterior de la pierna, es decir el músculo tibial anterior, el músculo, el músculo extensor largo de los dedos y el músculo extensor largo del dedo gordo.

Pierna

peroneo (fibular) profundo [tibial anterior]: es el nervio del compartimiento anterior . Es uno de los ramos terminales del nervio peroneo común, y se origina entree el músculo peroneo largo y el cuello del peroné. Después de entrar en el compartimiento anterior, el nervio peroneo profundo acompaña a la arteria tibial anterior, primero entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, y luego entre el tibial anterior y el extensor  largo del dedo gordo. A continuación sale del compartimiento y continúa a lo largo de la articulación talocrural para inervar  músculos intrínsecos (extensores cortos de los dedos y del dedo gordo) y mu pequeña porción de la piel del pie. Cuando se lesióna el nervio no se puede flexiónar dorsalmente el pie (pie caído).

tibial [tibial posterior]: es el mayor de los dos ramos terminales del nervio ciático. Discurre verticalmente a lo largo de la fosa poplítea, junto con la artería poplítea, entre las cabezas del gastrocnemio; las dos estructuras pasan en profundidad al arco tendinoso del soleo para abandonar la fosa. El nervio tibial inerva todos los músculos del compartimiento posterior de la pierna. En el tobillo, el nervio se sitúa entre los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. Posteroinferiormente respecto al maléolo medial, el nervio tibial se divide en los nervios plantares medial y lateral. Normalmente da origen a un ramo denominado nervio cutáneo sural medial, que se fusiona con el ramo comunicante peroneo del nervio peroneo común para formar el nervio sural. Este nervio inerva la piel de las porciones lateral y posterior del tercio inferior de la pierna y la cara lateral del pie. La articulación de la rodilla está inervada por ramos articulares del nervio tibial, y la piel del talón por los ramos calcáneos mediales.

peroneo (fibular) superficial [musculocutáneo]: El nervio peroneo superficial, un ramo terminal del nervio pero-
neo común, es el nervio del compartimiento lateral. Tras inervar los músculos peroneos largo y corto, sigue su trayecto como un nervio cutáneo e inerva la piel de la parte distal de la cara anterior de la pierna y casi todo el dorso del pie.

Pie

Peroneo (fibular) superficial [musculocutáneo]: el nervio peroneo superficial emerge como nervio cutáneo cuando ha recorrido alrededor de dos tercios de su trayecto a lo largo de la pierna. Entonces, inerva la piel de la cara anterolateral de la pierna y se divide en los nervios cutáneos dorsales medial e intermedio, que siguen su recorrido a lo largo del tobillo e inervan la mayor parte de la piel del dorso del pie. Sus ramos terminales son los nervios digitales dorsales (comunes y propios) que inervan la piel de la parte proximal de la mitad medial del dedo gordo y la de los tres dedos y medio laterales.

Sural [safeno externo]: El nervio safeno es el ramo cutáneo más largo y de distribución más amplia del nervio femoral; es el único ramo que se extiende más allá de la rodilla. Aparte de inervar la piel y la fascia de la cara anteromedial de la pierna, el nervio safeno pasa anterior al maléolo medial, se dirige hacía el dorso del pie (donde aporta ramos para la articulación talocrural) y continúa para inervar la piel del lado medial del pie hasta la cabeza del 1º metatarsiano.

Peroneo (fibular) profundo [tibial anterior]: Tras inervar los músculos del compartimiento anterior de la pierna, el nervio peroneo profundo pasa profundo al retináculo de los músculos extensores e inerva los músculos intrínsecos del dorso del pie (extensores de los dedos y largo del dedo gordo) y las articulaciones del tarso y el metatarso. Cuando finalmente emerge como nervio cutáneo, su situación es tan distal en el pie que sólo queda una pequeña área cutánea a su alcance para inervarla: la membrana interdigital y las caras contiguas de los dedos 1º y 2º. Inerva esta región como 1er nervio digital dorsal común  (y luego 1er nervio digital dorsal propio).

Plantar medial [interno]: es el mayor y mas anterior de los dos ramos terminales del nervio tibial, y se origina en profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores. Entra en la planta del pie al pasar en profundidad respecto al abductor del dedo gordo. A continuación sigue su trayecto en dirección anterior entre el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos, e inerva ambos músculos mediante ramos motores que aporta lateralmente a la arteria plantar medial. Tras enviar ramos motores para el flexor corto del dedo gordo y el músculo lumbrical, el nervio plantar medial termina cerca de las bases de los metatarsianos cuando se divide en tres ramos sensitivos (nervios digitales plantares comunes) Estos ramos inervan la piel de los tres dedos y medio mediales (también la piel dorsal y los lechos ungueales de sus falanges distales), y la piel de lo planta próximal a ellos. En comparación con el otro ramo terminal del nervio tibial, el nervio plantar medial inerva un area mayor de piel, pero menos músculos. Su distribución tanto cutánea como muscular en el pie es comparable a la del nervio mediano en la mano.

Plantar lateral [externo]: es el más pequeño y posterior de los dos ramos terminales del nervio tibial, y también discurre en profundidad respecto al abductor del dedo gordo, aunque se dirige anterolateralmente entre las capas primera y segunda de músculos plantares, por el lado medial de la arteria plantar lateral. El nervio plantar lateral termina cuando alcanza el compartimiento lateral y se divide en sus ramos superficial y profundo.

El ramo superficial se divide, a su vez, en dos nervios digitales plantares  (uno común y el otro propio) que inervan la piel de las caras plantares del dedo latera y la mitad del siguiente, la piel del dorso y los lechos ungueales de sus falanges distales, y la piel de la planta proximal a ellos. El ramo profundo del nervio plantar lateral discurre profundo junto con el arto arterial plantar profundo, entre las capas musculares tercera y cuarta. Los ramos superficial y profundo inervan todos los músculos de la planta que no están inervados por el nervio plantar medial En comparación con el nervio plantar medial, el plantar lateral inerva un área menor de piel, pero más músculos individuales. Su distribución tanto cutánea como muscular en el pie es comparable a la del nervio cubital en la mano. Los nervios plantares medial y lateral también inervan las caras plantares de todas las articulaciones del pie.

Angiologia (miembro inferior)

Region glútea

Arterias:

Glútea superior: es la rama mas gruesa de la arteria iliaca interna y discurre posteriormente entre el tronco lumbosacro y el nervio S1. Abandona la pelvis a traves del agujero ciático mayor por encima del musculo piriforme y se divide de inmediado en sus ramas superficial y profunda. La rama superficial irriga el glúteo mayor y la piel que cubre la inserción proximal de este musculo. La rama profunda irriga los glúteos mediano y menor y el tensor de la fascia lata. Se anastomosa con las arterias glútea inferior y circunfleja femoral medial

Glútea inferior [isquiática]: nace de la arteria iliaca interna y discurre posteriormente a traves de la fascia pélvica parietal, entre los nervios S1 y S2 (o S2 y S3). Sale de la pelvis a traves del agujero ciático mayor, inferior al musculo piriforme, penetra en la región glútea profunda al glúteo menor y desciende medial al nervio ciático.

Irriga el glúteo mayor, el obturador interno, el cuadrado femoral y las partes superiores de los musculos isquiotibiales. Se anastomosa con la arteria glútea superior y participa con frecuencia, aunque no siempre, en la anastomosis cruzada del muslo, en la que intervienen las primeras arterias perforantes de la arteria femoral profunda y las arterias circunflejas femorales medial y lateral. Todos estos vasos participan en la irrigación de las estructuras proximales de la parte posterior del muslo.

Pudenda interna: surge de la arteria iliaca interna y se situa anterior a la arteria glútea inferior. Discurre paralelamente al nervio pudendo y penetra en la región glútea a traves del agujero ciático mayor, inferior al musculo piriforme. Sale inmediatamente de la región glútea al cruzar la espina ciática y el ligamento sacroespinoso, y entra en el perine a traves del agujero ciático menor. Paralelamente al nervio pudendo, irriga la piel, los genitales externos y los musculos de la región perineal. No irriga ninguna estructura de las regiones glútea o posterior del muslo.

Obturatriz: colabora con la arteria femoral profunda en la irrigación de los musculos aductores a traves de ramas anterior y posterior, que se anastomosan. La rama posterior da origen a una rama acetabular que irriga la cabeza del femur.

Venas glúteas: son tributarias de las venas iliacas internas que drenan la sangre de la región glútea. Las venas glúteas superior e inferior acompañan a las arterias correspondientes a traves del agujero ciático mayor, superior e inferiormente al musculo piriforme, respectivamente. Comunican con tributarias de la vena femoral, y por lo tanto constituyen vías alternativas para el retorno de la sangre del miembro inferior si la vena femoral esta obstruida o debe ligarse.

Las venas pudendas internas acompañan a las arterias pudendas internas y se unen para formar un solo tronco que desemboca en la vena iliaca externa. Estas venas drenan la sangre de los genitales externos.

Muslo

Arteria femoral: es continuación de la arteria iliaca externa distal al ligamento inguinal, es la principal arteria del miembro inferior. Entra en el triangulo femoral profunda respecto al punto medio del ligamento inguinal (a medio camino entre la EIAS y el tubérculo del pubis), lataral a la vena femoral. El pulso de la arteria femoral se palpa en el triangulo gracias a su posición relativamente supercicial, profunda (posterior) a la fascia lata. Se situa y desciende sobre los bordes adyacentes de los musculos iliopsoas y pectíneo. La arteria epigástrica superficial, la arteria circunfleja iliaca superficial (y a veces la profunda),y  las arterias pudendas externas superficial y profunda, se originan en la cara anterior de la parte proximal de la arteria femoral.

A continuación de la iliaca externa, se extiende desde el anillo crural hasta el anillo del tener aductor, siguiendo una linea que, partiendo del punto medio del arco de Falopio, iría a terminar a unos cuatro dedos por encima del cóndilo interno.

Relaciones: atraviesa sucesivamente el anillo crural, el triángulo de Scarpa y la parte anterointerna del muslo situado por debajo del triángulo.

a) En el anillo crural, la arteria está colorada por dentro de la cintilla iliopectinea y por fuera de la vena. Descansa sobre la eminencia iliopectínea.

b) En el triángulo de Scarpa, representa la bisectriz que iría del punto medio de la base del triángulo a su vértice. Corre por dentro
del canal formado por el pectíneo y el psoas. La vena ocupa siempre la parte interna de la arteria.

c) Por debajo del triángulo de Scarpa, la arteria pasa entre los aductores mayor y mediano por dentro y el vasto interno por fuera

El sartorio, su músculo satélite, la cruza oblicuamente y la separa del plano aponeurotico; la vena rodea la arteria y pasa poco a poco a su parte externa. En todo su trayecto, la arteria femoral está cubierta por una vaina fibrosa que, en el triángulo de Scarpa, forma el conducto crural y, más abajo, el conducto de hunter.

Distribución. La arteria femoral da seis ramas principales, de las cuales las cinco primeras nacen en el triángulo de Scarpa,
y la sexta, en la parte inferior de la arteria.

• Arteria subcutánea abdominal, que nace de la parte anterior de la arteria, perfora la fascia cribiforme y se distribuye por la pared abdominal.
• Arteria pudenda externa superior, que perfora también la fascia cribiforme,  se dirige baria dentro y se distribuye por la región pubiana y por el escroto.
• Arteria pudenda externa inferior, que nace un poco por de- bajo de las precedentes, se dirige hacia dentro, cruza la vena femoral por debajo del cayado de la safena interna, corre sobre el pectineo, atraviesa la aponeurosis y se distribuye por el escroto, y en la mujer por los labios mayores.
• Arteria del cuadríceps, que nace de la parte externa de la arteria, vasculariza el sartorio y da numerosas ramas al cuadríceps.
• Arteria femoral profunda, que nace a 5 centímetros por debajo del arco de Falopio, se dirige hacia abajo y atrás, entre el vasto interno y el pectineo, luego desciende sobre el aductor mayor, cubierta por los aductores mediano y menor; a nivel del conducto de Hunter, perfora el aductor mayos y termina en la parte superior del rombo poplíteo. Da tres ramas colaterales: arteria circunfleja interna, que da vuelta al cuello del fémur de delante atrás, se distribuye por los músculos inmediatos, por la articulación, por el hueso (cuello del fémur), y termina en los músculos pelvitrocantereos y en la parte posterior del muslo: s *. arteria circunfleja externa, que rodea el cuello de atrás adelante, se distribuye en los músculos inmediatos y va a anastomosarse con la arteria circunfleja interna; 3.', arterias perforantes, en número de tres, que atraviesan las inserciones del aductor mayor y van a anastomosarse.en la parte posterior del muslo, con la isquiatica y la circunfleja interna.
• Arteria anastomótica magna, que nace dentro del conducto de Hunter, del cual sale por un orificio común con el nervio safeno intermedio y se divide en dos ramas: una, profunda, para el músculo vasto interno, y la otra, superficial, para los tegumentos superficiales de la pared interna de la rodilla (anastomosis con la recurrente tibial anterior).

Arteria femoral profunda: es la mayor de las ramas de la arteria femoral y la principal arteria del muslo. Se origina de la cara lateral o posterior de la arteria femoral en el triangulo femoral. En el tercio medio del muslo, donde esta separada de la arteria y la vena femorales por el aductor largo, da origen a arterias perforantes que se enrollan alrededor de la cara posterior del femur. Las arterias perforantes irrigan los musculos de los tres compartimientos fasciales (aductor mayor, isquiotibiales y vasto lateral).

Arterias circunflejas femorales: rodean la parte mas superior del cuerpo del femur y se anastomosan entre si y con otras arterias, irrigando los musculos del muslo y el extremo superior del femur. La arteria circunfleja femoral medial es muy importante porque aporta la mayor parte de la sangre para la cabeza y el cuello del femur a traves de sus amas, las arterias retinaculares posteriores. Las arterias retinaculares se desgarran con frencuencia cuando se fractura el cuello del femur o cuando la articulación de la cadera se luxa. La arteria circunfleja femoral lateral, con un menor aporte a la cabeza y el cuello femorales, pasa lateralmente a traves de la parte mas gruesa de la capsula articular de la articulación de la cadera e irriga los musculos de la cara lateral del muslo.

Vena femoral: es la continuación de la vena poplítea proximal al hiato del aductor.

Acompaña a la arteria femoral  desde el anillo del tercer aductor hasta el anillo crural. Al principio está colocada por fuera de la arteria, luego le da la vuelta, y en el triángulo de Scarpa se coloca en la parte interna; en el anillo crural mira al borde cóncavo del ligamento de Gimbernat, del cual está separada por conductos linfáticos y el ganglio de Cloquet.

A medida que asciende a traves del conducto aductor, la vena femoral se situa posterolateral y luego posterior a la arteria femoral. La vena femoral entra en la vaina femoral lateral al conducto femoral, y termina por detrás del ligamento inguinal, donde se convierte en la vena iliaca externa.

Recibe ramas correlativas de las de la artería femoral, excepto las venas subcutáneas abdomínales y las pudendas externas, que desaguan en la vena safena interna, la cual desemboca en la vena femoral.  

En la parte inferior del triangulo femoral, la vena femoral recibe la vena femoral profunda, la vensa safena mayor y otras venas tributarias. La vena femoral profunda, formada por la unión de tres o cuatro venas perforantes, desemboca en la vena femoral unos 8 cm inferior al ligamento inguinal y aproximadamente 5 cm inferior a la terminación de la vena safena mayor. 

Fosa poplítea (rodilla)

Arteria poplítea: Continuación de la femoral, se extiende desde el conducto de Hunter al anillo del soleo, atravesando el plano profundo del rombo poplíteo. Oblicua hacia abajo y afuera en la primera parte de su trayecto, se hace en seguida vertical.

Relaciones: Por delante descansa sobre el ligamento posterior de la articulación de la rodilla y sobre el músculo popliteo. Por detrás está cubierta primeramente por el semimembranoso (en su porción oblicua) y por la aponeurosis poplítea; en seguida se coloca debajo de los dos gemelos. Por dentro esta en relación con el semimembranoso y el gemelo interno. Por fuera, con el bíceps y el gemelo externo. La vena poplítea está situada por fuera y detrás de la arteria, y va unida a ella por un tejido celular bastante apretado. El nervio ciático poplíteo interno está situado por detrás y por fuera de la vena.

Ramas colaterales:

1. Arterias gemelas, que son dos,  interna y externa, destinadas a los músculo gemelos; un ramo procedente de una de ellas sigue el nervio safeno externo.
2. Arterias articulares superiores, que son dos: una,  la articular superior interna, rodea el cóndilo interno, atravesando el aductor mayor, y se distribuye por el músculo vasto interno y por los tegumentos de la parte anterointema de la rodilla; la otra, la articular superior externa, rodea el cóndilo externo, atravesando el bíceps, y se distribuye por el músculo vasto externo y por los tegumentos de la parte  anteroexterna de la rodilla.
3. Arteria articular media, que nace de la cara anterior de la poplítea, atraviesa el ligamento posterior de la rodilla y se distribuye por los ligamentos cruzados, por la sinovial y el fémur.
4. Arterias articulares inferiores, que son dos y nacen por debajo de la interlinea articular: una de ellas, la articular inferior interna, pasa por debajo del ligamento lateral interno y se distribuye por la parte anterointerna de la rodilla; la otra, la articular inferior externa, pasa por debajo del ligamento lateral externo y se distribuye por la parte anteroextema de la rodilla.

De las precedentes descripciones resulta que la rodilla está vascularizada por las cuatro arterias articulares (red rotuliana), que se anastomotan entre sí y con la anastomótica mayor y la recurrente tibial anterior, que igualmente forman parte de dicha red.

Terminación.  La arteria poplítea se divide en dos ramas: una, anterior, la arteria tibial anterior, y la otra, posterior, el
tronco tibioperoneo.

Vena poplítea: tiene su inicio en el borde distal del musculo poplíteo, como continuación de la vena tibial posterior. Esta vena discurre en todo su recorrido junto a la cara superficial de la arteria poplítea y rodeada por la misma vaina fibrosa. Al principio, la vena poplítea es posteromedial a la arteria y lateral al nervio tibial. Mas superiormente, se situa posterior a la arteria, entre esta y el nervio tibial, que pasa por encima. Superiormente, la vena poplítea, que esta todata de diversas válvulas, se convierte en la vena femoral al atravesar el hiato del aductor. La vena safena menor pasa desde la cara posterior del maléolo lateral hasta la fosa poplítea, donde perfora la fascia poplítea profunda y desemboca en la vena poplítea.

Pierna

Arterias: [tronco tibioperoneo]

Continúa la dirección de la arteria poplítea. Atraviesa el anillo soleo, descansa sobre el tibial posterior y está cubierto por el soleo, el plantar delgado y los gemelos. Le acompañan dos venas y el nervio tibial posterior colocado por detrás de él. Da algunos ramos a los músculos vecinos, a la tibia (arteria nutricia de la tibia), y des pues de un trayecto de 4 ó 5 centímetros, se divide en dos ramas: la arteria peronea y la arteria tibial posterior.

Tibial anterior

Nacida a nivel del anillo del soleo, atraviesa de atrás  adelante el espacio interóseo y de este modo camina por la cara anterior de la pierna hasta el ligamento anular anterior del tarso, en donde toma el nombre de arteria pedia.

Relaciones: En la parte anterior de la pierna está en relación:  por atrás, con el ligamento interóseo y con la tibia, solamente en su parte inferior; por dentro, con el músculo tibial anterior;  por fuera, con el extensor común de los dedos, y mas abajo, con el extensor propio del dedo gordo; por delante está cubierta primeramente por la porción carnosa del extensor común de los dedos y del tibial anterior; cuando de estos músculos existen solamente los tendones, entonces la arteria resulta superficial, cruzada únicamente por el tendón del extensor propio del dedo gordo. Acompañan a la arteria dos venas. El nervio tibial anterior, situado primeramente a su lado externo, la cruza en X para hacerse interno a nivel del ligamento anular anterior.

Distribución:  En el curso de su trayecto, la tibial anterior da cuatro ramas:

a) Arteria recurrente tibial anterior, que,  nacida de la parte superior de la arteria, se dirige hacia arriba y va a anastomosarse, por delante de la rodilla, con las arterias articulares.

b) Ramos musculares, para los músculos inmediatos (tibial anterior, musculos extensores)

c) Arteria maleolar interna, que, nacida un poco por encima de la interlínea tibiotarsiana, se dirige hacia dentro y da ramos a la articulación y a los tegumentos de la parte interna.

d) Arteria maleolar externa, que se dirige hacia fuera, en dirección al maléolo externo, y da ramos a la articulación, al calcáneo y a los tegumentos de la parte externa de la garganta del pie. Es de notar que estas dos arterias maleolares se anastomosan con la arteria peronea y la dorsal del tarso, y forman así una red arterial alrededor de la articulación tibiotarsiana (talocrural).

Tibial posterior: Más voluminosa que la arteria peronea, sigue el borde interno de la cara posterior de la pierna, hasta el canal del calcáneo, en donde termina.

Relaciones.  En la mitad superior de su trayecto, está situada sobre el tibial posterior y cubierta por los gemelos y el soleo (formado de dos capas carnosas separadas por una aponeurosis). En la mitad inferior, descansa sobre el flexor común de los dedos, por dentro del tendón de Aquiles, que ha reemplazado a las masas musculares de los gemelos y del soleo; está separada de la piel únicamente por una aponeurosis doble. En el canal del calcáneo está situada entre el tendón del flexor común, que está por delante, y el tendón del flexor propio del dedo gordo, que está por detrás. Dos venas satélites la acompañan en toda su extensión.  El nervio tibial posterior, colocado primeramente entre las dos arterias, se aproxima a la arteria tibial y se coloca a su lado externo desde la mitad de su trayecto.

Distribucion. En su trayecto da ramos a los músculos (soleo, tibial posterior y flexores) y a los huesos (tibia y calcáneo). Envía un ramo anastomótico, que se anastomosa con un ramo de la arteria peronea a nivel del maléolo interno. Al llegar al canal del calcáneo, termina en dos ramas divergentes, llamadas arterias plantares.

Peronea (fibular): Desciende a lo largo de la tara posterior de la pierna, hacia la extremidad  inferior del ligamento interóseo, en donde termina.

Relaciones.  Esta situada entre los músculos de la capa superficial y los de la capa profunda. Descansa primeramente sobre el tibial posterior. Después se coloca debajo del flexor propio del dedo gordo, sigue la parte interna del peroné y se coloca en la cara posterior del ligamento interóseo, al cual sigue hasta su terminación.

Distribución. En su trayecto da ramos a los músculos inmediatos (soleo y tibial posterior) y al peroné (arteria nutricia). Termina por dos ramas: una, la arteria peronea anterior, que perfora el ligamento interóseo, llega a la cara anterior de la pierna por delante de la articulación tibiotarsiana y se anastomosa con la arteria dorsal del tarso y con la maleolar externa; otra, la arteria posterior, que sigue la dirección del tronco  principal y se ramifica por la parte externa del talón.

Venas: venas superficiales y profundas. Vena safena mayor y menor.

Las dos venas superficiales principales del miembro inferior son las venas safenas mayor y menor . La mayoría de las venas tributarias no tienen nombre.

La  vena safena mayor se forma por la unión de la vena dorsal del dedo gordo y el arco venoso dorsal del pie. La vena safena mayor:

• Asciende anterior al maleólo medial.

• Pasa posterior al cóndilo medial del fémur (a una distancia aproximada del ancho de una mano posterior al borde medial de la rótula)

• Se anastomosa libremente con la vena safena menor.

• Atraviesa el hiato safeno en la fascia lata.

• Desemboca en la vena femoral.

La vena safena mayor tiene 10 a 12 válvulas, que son más numerosas en la pierna que en el muslo. Estas válvulas suelen localizarse inmediatamente inferiores con respecto a las venas perforantes que también presentan válvulas.

Las válvulas venosas son cúspides (valvas) de endotelio con senos valvulares en forma de copa que se llenan desde arriba. Cuando están llenos, las cúspides de las válvulas ocluyen la luz de la vena, con lo que se impide el reflujo de sangre distalmente y el flujo es unidireccional. El mecanismo valvular también rompe la columna de sangre en la vena safena en segmentos más cortos, reduciendo la presión retrograda. Ambos efectos facilitan que el bombeo musculovenoso  supere la fuerza de gravedad para retornar la sangre al corazón.

A medida que asciende por la pierna y el muslo, la vena safena mayor recibe numerosas venas tributarias y se comunica en diversos puntos con la vena safena menor. Las tributarias de las caras medial y posterior del muslo se unen con frecuencia formando una vena safena  accesoria. Cuando existe, esta vena se convierte en la principal comunicación entre ambas venas safenas, mayor y menor.

Además a partir de redes venosas de la parte inferior del muslo se originan vasos de tamaño considerable, las venas cutáneas lateral y anterior, que desembocan en la vena safena mayor superiormente, justo antes de que ésta desemboque en la vena femoral.
Cerca de su terminación, la vena safena mayor también recibe las venas circunfleja ilíaca superficial, epigástrica superficial y pudendas externas.

La vena safena menor se origina en la parte lateral del pie, de la unión de la cena dorsal del dedo pequeño con el arco venoso dorsal . La vena safena menor:

• Asciende por detrás del maléolo lateral, como continuación de la vena marginal latera).

• Pasa a lo largo del borde lateral del tendón calcáneo.

• Se inclina sobre la línea media del peroné y perfora la fascia profunda.

• Asciende entre las cabezas del músculo gastrocnemio.

• Desemboca en la vena poplítea, en la fosa poplítea.

Aunque las venas safenas reciben muchas venas tributarias, sus diámetros permanecen notablemente uniformes en su ascenso por el miembro inferior. Esto es así porque la sangre que reciben las venas safenas se desvía continuamente desde estas venas superficiales en el tejido subcutáneo hacia las venas profundas, internas con respecto a la fascia profunda, a través de muchas venas perforantes. Las venas perforantes atraviesan la fascia profunda próximas a su origen en las venas superficiales, y contienen válvulas que permiten que la sangre fluya sólo desde las venas superficiales hacia las profundas. Las venas perforantes pasan a través de la fascia profunda en ángulo oblicuo, de modo que cuando los músculos se contraen y la presión aumenta en el interior de la fascia profunda, las venas perforantes se comprimen. La compresión de estas venas también impide el paso de la sangre desde las venas profundas a las superficiales. Este patrón de flujo sanguíneo venoso, de superficial a profundo, es importante para un retorno venoso adecuado desde el miembro inferior, ya que permite que las contracciones musculares impulsen la sangre hacía el corazón en contra de la fuerza de gravedad (bomba musculovenosa)

Pie

Arterias:

Dorsal del pie [pedia]:

En el momento de salir la tibial anterior de debajo del ligamento anular anterior para convertirse en arteria pedia, se dirige hacia delante y un poco hacia dentro, llega al primer espacio interóseo y lo perfora luego para anastomosarse en la región plantar con la terminación de la arteria plantar externa.

Relaciones.  La arteria pedia está en relación : por detrás, con los ligamentos y el hueso del tarso; por dentro, con el tendón del extensor propio del dedo gordo; por fuera, con el borde interno del músculo pedio; por delante, con la piel, de la cual está separada por dos aponeurosis: la dorsal superficial y la del músculo pedio. Va acompañada por dos venas y por el nervio tibial anterior.

Distribución: Da tres ramas principales:

a) Arteria dorsal del tarso: se dirige hacia el borde externo del pie, pasa por debajo del músculo pedio, se distribuye por este músculo y por los tendones inmediatos y va a anastomosarse con la arteria maleolar externa.

b) Arteria dorsal del metatarso: nace a nivel del primer espacio interóseo y se dirige hacia fuera, formando un arco de concavidad superior. De su concavidad nacen algunos ramos, que se anastomosan con la arteria dorsal del tarso. De su convexidad se desprenden tres arterias interóseas, que siguen los espacios 2°, 3º y 4º, y se distribuyen de la misma manera que las interóseas dorsales de la mano: al llegar al extremo anterior del espacio interóseo que recorren, dan arterias colaterales para los dedos. Comunican con la arteria interósea plantar correspondiente por dos arterias llamadas perforantes, una situada en la extremidad posterior del espacio y otra en la parte anterior.

c) Arteria interósea del primer espacio: es análoga a las interóseas precedentes; da arterias colaterales y una perforante; en la extremidad anterior del espacio la perforante posterior está representada por la arteria pedia misma.

Plantar medial [interna]: Corre por la planta del pie, entre los músculos de la región interna y los de la región media. Sigue asi hasta la cabeza del primer metatarsiano, en donde termina dando la arteria colateral interna del dedo gordo, o anastomosándose con ella. En su trayecto da ramos: superiores, para el abductor oblicuo del dedo gordo y los huesos del tarso;  inferiores, para el abductor del dedo gordo y los tegumentos; externos, para el flexor corto  plantar; internos, para el flexor corto del dedo gordo.

Plantar lateral [externa]: mucho mas voluminosa que la precedente, sigue una dirección oblicua hacia delante y afuera, hasta la extremidad posterior del quinto metatarsiano: se encuentra entre el flexor plantar y el cuadrado carnoso de Silvio. Después se dirige transversalmente  hacia dentro hasta la extremidad posterior del primer metatarsiano, en donde se anastomosa con la arteria pedia, que ha perforado de arriba abajo el primer espacio interóseo.

a)  En su porción oblicua da ramos: inferiores, para el flexor corto plantar y para el abductor del dedo pequeño;  superiores, para los huesos del tarso; internos, para los tendones flexores y los lumbricales; externos, para el flexor corto del dedo pequeño

b) En su porción transversal forma el arco plantar, que es análogo al arco palmar profundo. De su concavidad nacen ramos para los huesos del tarso. De su convexidad nacen: la colateral externa del dedo pequeño y las cuatro interóseas plantares; éstas pasan por los espacios interóseos y terminan dando las arterias colaterales de los dedos del pie, análogas a las colaterales de los dedos de la mano. Además, se anastomosan con la interósea dorsal por las arterias perforantes anteriores. De su cara superior nacen las arterias perforantes posteriores, que, después de atravesar de abajo arriba el espacio interóseo correspondiente, desembocan en las arterias interóseas dorsales; son tres, porque la pedia, perforando el primer espacio interóseo, representa la perforante del mismo.

Venas: superficiales y profundas

En la cara plantar son muy numerosas (suela venosa de Lejars) y están adheridas al tejido celular subcutáneo, lo cual tiene alguna semejanza con una especie de tejido eréctil. Por delante terminan por arcos que comunican con las venas de la cara dorsal. Lateralmente van a parar a dos venas marginales (externa e interna), que comunican con la red profunda del pie. Por detrás, las venas son muy voluminosas y se continúan con las superficiales de la pierna. En la cara dorsal existe un arco venoso, en el cual desaguan las venas de los dedos. De este arco parten dos venas: una es interna llamada dorsal interna, y la otra externa, llamada dorsal externa. Costean lateralmente el dorso del pie y se convierten: la primera, en la vena safena interna, y la segunda, en la safena externa.

Las venas profundas son dos y siguen el trayecto de las arterias.