Regiones topograficas y aponeurosis (miembro inferior)

Región glútea.

Es el area prominente posterior a la pelvis e inferior al nivel de las crestas iliacas (las nalgas), y se extiende laterlamente hasta el borde posterior del trocánter mayor. Se encuentra sobre el trocánter mayor lateralmente, extendiéndose anteriormente hasta la EIAS.

La hendidura interglutea es el surco que separa las nalgas entre si. Los musculos glúteos constituyen la masa de la región. El pliegue glúteo marca el limite inferior de la nalga y el superior del muslo.

Planos musculares:

Fascias musculares glúteas. Espacio subglúteo

Cubriendo las masas musculares glúteas se encuentra una ancha aponeurosis, la aponeurosis glútea. Desprendida del labio externo de la cresta ilíaca y del borde posterior del tendón de la fascia lata, esta aponeurosis recubre la región glútea a nivel de la cual presenta un espesor considerable. Hacia la fascia lata se desdobla para englobar el músculo tensor de la fascia lata. Abajo y a la altura del glúteo medio se divide en tres hojillas superpuestas: una hojilla superficial, una hojilla media y una profunda. La hojilla superficial recubre la cara superficial del glúteo mayor en toda su extensión y termina hacia abajo insertándose sobre la cresta sacra, el cóccix y el ligamento sacrociático: abajo y afuera se continúa con la aponeurosis femoral. La hojilla media, muy delgada, tapiza la cara profunda del glúteo mayor hasta el borde posteroinferior del músculo, donde se une la hojilla que lo envuelve. La hojilla profunda cubre el glúteo medio y luego a los músculos profundos de la pelvis

Divisiones del foramen ciático mayor y sus contenidos:

Es una vía principal de comunicación entre la cavidad pélvica y la extremidad inferior. Está formado por la escotadura ciática mayor del hueso coxal, los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, y la espina isquiátíca.

El músculo piriforme atraviesa el agujero ciático mayor y lo divide en dos partes:

■ Los nervios y vasos glúteos superiores pasan a través del agujero por encima del músculo piriforme.

■ Los vasos y nervios glúteos inferiores, los nervios ciático y pudendo, los vasos pudendos internos, los nervios cutáneos femorales posteriores y los nervios de los músculos obturador interno y cuadrado femoral atraviesan el agujero por debajo del músculo piriforme.

Foramen ciático menor: está formado por la escotadura ciática menor del hueso coxal, la espina isquiática y los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. El tendón  del músculo obturador interno atraviesa este agujero para entrar en la región glútea de la extremidad inferior.

Como el agujero ciático menor se sitúa por debajo de la inserción del suelo pélvico, actúa como una vía de comunicación entre el periné y la región glútea, el nervio pudendo y los vasos pudendos internos pasan entre la cavidad pélvica (por encima del suelo pélvico) y el periné (por debajo del sudo pélvico). Salen primero de la cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor y después hacen un bucle que rodea la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso para atravesar el agujero ciático menor y entrar en el periné.

Muslo

Esta ubicado aproximadamente entre las articulaciones de la cadera y de la rodilla

Sus limites son:

A nivel anterior, está separado de la pared abdominal por el ligamento inguinal.
A nivel posterior, está separado de la región glútea por el pliegue glúteo a nivel superficial y por los bordes inferiores del glúteo mayor y del cuadrado femoral en los planos profundos.

Las estructuras entran en la porción superior del muslo y lo abandonan por tres vías:

• A nivel posterior, el muslo se continúa con la región glútea, y la principal estructura que pasa entre las dos regiones es el nervio ciático.
• A nivel anterior, el muslo se comunica con la cavidad abdominal a través de la abertura existente entre el ligamento inguinal y el hueso pélvico, y las principales estructuras que atraviesan esta abertura son los músculos iliopsoas y pectíneo, el nervio, la arteria y la vena femorales y los vasos linfáticos.
• A nivel medial, las estructuras (incluidos el nervio obturador y los vasos asociados) pasan entre el muslo y la cavidad pélvica a través del conducto obturador.

Fascias y compartimientos musculares del muslo.

El muslo está dividido en tres compartimentos por tabiques intermuseulares que se ubican entre la cara posterior del fémur y la fascia lata (la gruesa capa de fascia profunda que rodea o cubre completamente el muslo)

• El compartimento anterior del muslo contiene músculos que, sobre todo, extienden la pierna en la articulación de la rodilla.
• El compartimento posterior del muslo presenta músculos que, sobre todo, extienden la articulación de la cadera y flexionan la pierna en la articulación de la rodilla.
• El compartimento medial del muslo consta de músculos que principalmente aducen el muslo en la articulación de la cadera.

Trayecto de los vasos femorales:

Región del triángulo femoral [región inguinocrural].

El triángulo de Scarpa, triángulo femoral es un punto de referencia anatómico situado en el tercio superior de la cara anteromedial del muslo.

Limites:

Borde superior: Ligamento inguinal que forma la base del triangulo

Borde Medial: borde lateral del músculo aductor largo

Borde Lateral: Músculo sartorio; el vértice del triangulo se encuentra donde el borde medial del sartorio cruza el borde lateral del aductor largo

Suelo: Medial por el Músculo pectíneo. Lateral por el Músculo psoas-ilíaco

Techo: Tapando el techo se encuentra la Fascia Lata, Fascia Cribiforme, tsc y piel

Contenido: vena, arteria y nervio femorales + ganglios linfáticos inguinal

Espacio subinguinal: laguna muscular y laguna vascular [anillo crural].

Se crea cuando el ligamento inguinal se expande sobre el espacio entre las dos salientes oseas en que se inserta, la EIAS  y el tubérculo del pubis. Es una importante via de paso que conecta el tronco/cavidad abdominopelvica con el miembro inferior.

Se divide en dos compartimientos o lagunas, por un engrosamiento de la fascia del iliopsoas, el arco iliopectineo, que pasa entre la superficie profunda del ligamento inguinal y la eminencia iliopubica. Lateral al arco iliopectineo se encuentra la laguna muscular, a traves de la cual pasan el musculo iliopsoas y el nervio femoral desde la pelvis mayor a la cara anterior del muslo. Medial respecto al arco, la laguna vascular permite el paso de estructuras vasculares importantes (venas, arteria y linfáticos) entre la pelvis mayor y el triangulo femoral. Al entrar en este ultimo, la denominación de los vasos cambia de iliacos externos a femorales.

Anillo femoral:

Limites:

-Anterior: ligamento inguinal

-Posterior: ligamento pectineo

-Lateral: vena femoral + tabique sagital o fibroso

-Medial: ligamento lacunar

Contenido: vasos linfáticos profundos y grasa

Conducto femoral [infundíbulo crural]: se encuentra en el compartimiento medio de la vaina femoral, entre el borde medial y la vena femoral. Se extiende distalmente hasta el nivel del borde proximal del hiato safeno. Permite la expansión de la vena femoral cuando el retorno venoso desde el miembro inferior aumenta, o cuando el aumento de la presión intraabdominal causa una estasis temporal en la vena.

Contiene tejido conectivo laxo, grasa, algunos vasos linfáticos y, a veces, un nodulo linfático inguinal profundo (nodulo lagunar).

La base del conducto, formada por la pequeña abertura oval proximal en su extremo, es el anillo femoral.

Conducto aductor [conducto de Hunter]: es un paso estrecho y largo localizado en el tercio medio del muslo. Se extiende desde el vértice del triangulo de Scarpa, donde el sartorio se cruza sobre el aductor largo, hasta el hiato aductor en el tendón del aductor mayor.

Proporciona un paso intermuscular para la arteria y vena femorales, el nervio safeno y el nervio algo mayor para el vasto medial, y conduce los vasos femorales hasta la fosa poplítea, donde se transforman en vasos poplíteos

Esta limitado:

-Anterior y lateralmente por el vasto medial

-Posteriormente por el aductor largo y el aductor mayor

-Medialmente por el sartorio, que recubre el surco entre los musculos antes mencionados y forma el techo del conducto.

El tercio inferior, hasta la mitad del conducto, se extiende una dura fascia subsartorial o vastoaductora entre el aductor largo y el vasto medial, formando la pared anterior del conducto, profundo respecto al sartorio. El hiato aductor se localiza mas inferior a esta fascia, inmediatamente proximal a la cresta supracondilea medial.

Hiato aductor [anillo del tercer aductor]: es una abertura o espacio entre la inserción aponeurótica distal de la porción aductora del aductor mayor y la inserción tendinosa distal de la porción isquiotibial. Por este espacio pasan la arteria y la vena femorales desde el conducto aductor del muslo hasta la fosa poplítea posterior a la rodilla. La abertura se localiza inmediatamente lateral y superior al tubérculo del aductor del femur.

Fascia lata: fascia profunda del muslo. Se une y continua con el ligamento inguinal, el arco del pubis, el cuerpo del pubis y el tubérculo del pubis anteriormente; la capa membranosa del tsc (fascia de Scarpa) de la parte inferior de la pared abdominal, que tambien se une a la fascia lata a una distancia aproximada de un traves de dedo inferior al ligamento inguintal; la cresta iliaca, lateralmente y posteriormente; el sacro, el cóccix, el ligamento sacrotuberoso y la tuberosidad isquiática/rama isquiopubiana, posteriormente y medialmente. Inferiormente se une y continua con las partes expuesas de los huesos alrededor de la rodilla y la fascia profunda de la pierna, por debajo de la rodilla.

Es fundamental, que que envuelve los grandes musculos del muslo, sobre todo lateralmente, cuando se enguresa y se refuerza con fibras longitudinales adicionales para formar el tracto iliotibial.

Fascia cribiforme: capa membranosa localizada de tejido subcutáneo que se extiende sobre el hiato safeno, cerrándolo. El tejido conectivo esta perforado por numerosos orificios, por los que pasan vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos inguinales superficieles, y por la vena safena mayor y sus tributarias. Tras pasar el hiato safeno y la fascia cribiforme, la vena safena mayor desemboca en la vena femoral. Los vasos linfáticos desembocan en los nódulos linfáticos inguinales profundos.

Hiato safeno: es una abertura de la fascia lata, inferior a la porción medial del ligamento inguinal, unos 4 cm inferolateral al tubérculo del pubis. Su borde medial es liso, pero los bordes superior, lateral e inferior forman un borde agudo, semilunar, el borde falciforme. El borde falciforme se une al borde medial mediante tejido fibroadiposo, la fascia cribiforme.

Tracto iliotibial: se forma con las fibras longitudinales adicionales de la fascia lata. Esta banda ancha de fibras es tambien la aponeurosis de los musculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor. Se extiende desde el tubérculo iliaco hasta el tubérculo anterolateral de la tibia (tubérculo de Gerdy)

Región anterior de la rodilla [rotuliana]:

Ubicación

límites: Está limitada lateralmente por dos líneas verticales que pasan por el borde posterior de los cóndilos medial y lateral del fémur.

Plano superficial: piel, TSc, vasos y nervios superficiales.

Las arterias que irrigan la articulación proceden de:

-la arteria femoral superficial que proporciona la arteria descendente de la rodilla (anastomotica magna), que irriga la parte superomedial

- la arteria poplítea suministra cinco arterias articulares (dos superiores, medial y lateral) que rodean la extremidad inferior del femur y vienen a ramificarse por delante de la rotula; una articular media, que se profundiza en la fosca intercondilar y se distribuye en gran parte en los ligamentos cruzados; dos arterias articulares inferiores (arterias surales), medial y lateral, se dirigen hacia adelante pasando la primera debajo de la tuberosidad medial, la segunda medial al ligamento colateral externo y lateral al tendón del musculo poplíteo. Ambas arterias terminan en la parte anterior de la articulación

-la arteria tibial anterior proporciona una rama recurrente que sube hacia la patella

Estas arterias, excepcto la articular media, contribuyen a formar un circulo periarticular de donde emergen ramas de diámetro pequeño que se distribuyen por las partes anterior y lateral de la articulación

Los nervios son: tibial que da tres ramas que siguen a las arterias articulares mediales, superior e inferior, y la articular media; el peroneo común que origina tres ramas articulares que siguen a las arterias articulares superior e inferior y a la recurrente tibial anterior; el nervio obturador proporciona un pequeño ramo que sigue a la arteria femoral superficial y se pierde en la parte posterior de la articulación; el nervio femoral, por el nervio de cada musculo vasto y directamente del femoral, proporciona la inervación superior profunda.

Fascia lata: del lado de la rodilla se inserta en las tuberosidades medial y lateral de la tibia y en el peroné y algunas fibras se continúan sin línea de demarcación con la fascia de la pierna

Fascia de la pierna o fascia crural: se une a los bordes anterior y medial de la tibia, donde se continua con el periostio. Es una fascia gruesa en la parte proximal de la cara anterior de la pierna, donde forma parte de las inserciones proximales de los musculos subyacentes. Aunque en la parte distal es mas delgada, la fascia profunda de la pierna forma bandas gruesas localizadas superior y anteriormente a la articulación talocrural, los retinaculos de los musculos extensores.

Plano profundo: cuadríceps femoral [crural] ligamento rotuliano (patelar) [expansión aponeurótica del cuádriceps]  [ligamentos rotulianos accesorios]  retináculos patelares [aletas rotulianas]  inserciones musculares [pata de ganso].

Bolsas serosas prerrotulianas (prepatelares): desarrolladas delante de la rotula, se distinguen:

-Prepatelar superficial, situada por debaod e la piel, en un desdoblamiento de la fascia superficial

-Prepatelar media, entre la fascia lata (aponeurosis superficial) y la expansión cuadricipital, es la mas voluminosa y casi constente

-Prepatelar profunda, entre la expansión cuadricipital y la patella.

Región posterior de la rodilla [poplítea]:

Límites superficiales:

-Superolateralmente: bíceps femoral, borde superolateral

-Superomedialmente: semimembranoso, lateralmente al cual se encuentra el semitendinoso (borde superomedial)

-Inferolateral e inferomedialemente: cabezas lateral y medial del bíceps femoral, respectivamente

-Posteriormente: piel y fascia poplítea (techo)

-Piso: ligamento poplíteo oblicuo, extremo proximal de la tibia 

Límites profundos:

-Superior: líneas supracondileas divergentes medial y lateral del femur

-Inferior: línea del soleo de la tibia

Los limites anteriores rodean un suelo en forma de rombo relativamente grande (pared anterior), formado por la superficie poplítea del femur superiormente, la cara posterior de la capsula articular de la articulación de la rodilla centralmente, y la fascia que rodea al musculo poplíteo inferiormente.

Relaciones (fosa poplítea): de lateral a medial, los musculos gemelos, insertos en el femur y en los “casquetes condileos”, convergen para adosarse a ni vel de la interlinea articular. El gemelo medial esta sobremontado por los musculos semimembranoso y semitendinoso, mientras que el gemelo lateral, el musculo plantar delgado y el musculo poplíteo lo están por el bíceps femoral y por el nervio peroneo común

En la línea mediana desciende el eje vasculonervioso poplíteo se aleja de la articulación; orientado de la profundidad a la superficie, el eje esta formado por la arteria poplítea, la vena poplítea y por ultimo por el nervio tibial, el mas superficial de estos elementos, sumergidos en un medio celulograsoso.

Superficialmente, la región esta cubiera por una fascia atravesada por la vena safena externa; la piel esta marcada por los pliegues de flexion de la rodilla.

Plano superficial: piel, TSc, vasos y nervios superficiales.

El tejido subcutáneo (fascia superficial) que recubre la fosa poplítea contiene la vena safena menor (excepto si esta ha perfora la fascia profunda de la pierna a un nivel mas inferior) y tres nervios cutáneos: el/los ramo/s terminal/es del nervio cutáneo femoral posterior y los nervios cutáneos surales medial y lateral

Fascia poplítea: resistente lamina de la fascia profunda que se continua con la fascia lata superiormente y con la fascia profunda de la pierna inferiormente. Forma una cubierta protectora para las estructuras vasculonerviosas que pasan desde el muslo hasta la pierna a traves de la fosa poplítea, y un retinaculo retentivo relativamente laxo pero funcional (banda retentiva) para los tendones de los isquiotibiales. Con frecuencia la vena saferna menor perfora la fascia.

Cuando se extiende la pierna, el tejido adiposo del interior de la fosa queda relativamente comprimido porque la fascia poplítea se tensa, y el musculo semimembranoso se desplaza lateralmente y asi ofrece protección adicional para el contenido de la fosa.

arco tendinoso del sóleo [anillo del sóleo]: un arco fibroso se tiende entre las inserciones precedentes, fijándose lateralmente en la cabeza del peroné; desde aquí se dirige hacia abajo y termina en parte en la línea del soleo (línea oblicua de la tibia) y en parte en la fascia del poplíteo. Por la parte anterior del arco, borde cóncavo, se relaciona con los vasos poplíteos y el nervio tibial; por su borde posterior convexo se originan fascículos musculares que se entremezclan con los fascículos peroneos y tibiales.

Pierna

Planos superficiales: piel, TSc, vasos y nervios superficiales.

Fascias y compartimientos musculares.

La fascia profunda de la pierna, o fascia crural, se une a los bordes anterior y medial de la tibia, donde se continúa con el periostio. Es una fascia gruesa en la parte próximal de la cara anterior de la pierna, donde forma parte de las inserciones proximales de los musculos subyacentes. Aunque en la parte distal es más delgada, la fascia profunda de la pierna forma bandas gruesas localizadas superior y anteriormente a la articulación talocrural, los retinaculos de los músculos extensores.

Los tabiques intermusculares anterior y posterior parten desde la cara profunda de la parte lateral de la fascia profunda de la pierna y se unen a los bordes correspondientes del peroné. La membrana interósea y los tabiques intermusculares dividen la pierna en tres compartimientos: anterior (flexor dorsal), lateral (peroneo) y posterior (flexor plantar) El tabique intermuscular transverso subdivide el compartimiento posterior, separando los músculos flexores plantares superficiales y profundos.

Región del tobillo [región tibio-peronea (fibular)-astragalina].

Se designa con el nombre de región del tobillo o región talocrural al segmento del miembro inferior correspondiente a los maléolos y a la articulación del tobillo. Sus límites son los siguientes: superiormente, un plano horizontal rasante a la base de los maléolos; inferiormente, un plano transversal oblicuo inferior y posteriormente, que pasa en la cara anterior 2 cm. Inferiormente a la interlínea talocrural y, a los lados, 1 cm. Inferiormente a los maléolos, posteriormente, el vértice del talón. Se distinguen dos regiones: una anterior y otra posterior, ambas separadas por el esqueleto y por la articulación del tobillo.

División:

Región anterior del tobillo:comprende las partes blandas situadas anteriormente a la articulación talocrural y a la sindesmosis tibioperonea. Está separada de la región posterior del tobillo por dos líneas verticales trazadas por el vértice de los maléolos.

Región posterior del tobillo: constituida por las partes blandas situadas posteriormente a las articulaciones y al esqueleto del tobillo. Los límites son los mismos que los de la región anterior del tobillo.

Canal Premaleolar

Superficial: -Vena Safena interna -NV. Safeno interno - Ramas del nervio peroneo superficial  o musculocutaneo (cutaneo dorsal medial e intermedio) 

Profundo:   Mi tia gorda y paqueta come peras.   

Tia: tibial anterior

Gorda: extensor largo del dedo gordo

Paqueta: paquete vasculonervioso, PVN tibial anterior

Come: extensor comun de los dedos

Peras: se refiere a los peroneos en general, pero en este canal solo pasa el tercer peroneo o peroneo anterior. 

Canal retromaleolar interno: 

Contenido superficial: ramas de las arterias maleolares mediales y  ramos calcaneos mediales del nervio tibial 

Cada tendón tiene su propia vaina osteofibrosa que correponden a canales que se encuentran en extremidad inferior de Tibia (en cara posterior e interna) en cara posterior de Astrágalo y en la cara interna del Calcáneo.  Estos canales están convertidos en vainas osteofibrosas por tabiques que se desprenden de la cara profunda del ligamento anular externo

De adelante hacia atrás son: Ti-Como-Paquete-Gordo
-Tibial Posterior (Ti) -Flexor Común de los dedos (como) -PVN Tibial Posterior (paquete) -Flexor largo propio del gordo (gordo) 


Canal Retromaleolar Externo
Contenido superficial -Vena Safena Externa  -Nv. Safeno externo (sural)

Contenido profundo  

 -Peróneo lateral Corto -Peróneo lateral Largo 

En este caso en la cara externa de la extremidad inferior del Peroné hay un canal por el que van a pasar juntos los dos tendones. Pero a la altura de la cara externa del Calcáneo existe el tubérculo de los peróneos lo que hace esta estructura es separar a los dos tendones entonces ahora el Lateral Corto pasa por ARRIBA del tubérculo y el del Lateral Largo pasa por DEBAJO 

Acá también los canales son convertidos en vainas osteofibrosas, solo que en este caso, los tabiques se desprenden del ligamento anular externo. 

Bóveda plantar:

Los huesos del pie no se disponen en un plano horizontal, sino que forman unos arcos longitudinal y transverso respecto del suelo. Esto favorece la absorción y distribución hacia abajo de las fuerzas del cuerpo en bipedestación y al moverse sobre diferentes superficies.

Arcos longitudinales medial [interno] y lateral [externo]­: esta formado entre el extremo posterior del calcáneo y las cabezas de los metatarsianos. Es más alto en su cara medial, donde forma la parte medial del arco longitudinal, y más bajo en su cara lateral, donde constituye la parte lateral.

Arcos transversos distal [anterior] y proximal [posterior]: es más alto en el plano coronal que atraviesa la cabeza del astrágalo y desaparece cerca de las cabezas de los metatarsianos., donde estos huesos se mantienen mjuntos por medio de los ligamentos metatarsianos transversos profundos.

Factores que influyen en el mantenimiento de la bóveda plantar: factor óseo, ligamentario y muscular.

Los ligamentos que sostienen los arcos son calcaneonavicular plantar, el calcaneocuboideo plantar, el plantar largo y la aponeurosis plantar. Los músculos que proporcionan apoyo dinámico a los arcos durante la marcha son el tibial anterior, el tibial posterior y el peroneo largo.

Apoyo plantar: concepto de talón anterior y posterior.

los puntos de impresión de un pie normal son el apoyo anteromedial que corresponde a la cabeza del 1er metatarsiano, cubierto por sus sesamoideos; apoyo anterolateral que corresponde a la cabeza del 4º y 5º metatarsiano. Entre estos dos apoyos se encuentra un conjunto de partes blandas que disimula la cabeza de los otros metatarsianos, cuyo apoyo es menos importantes.

 Un apoyo posterior que corresponde a la parte inferior y posterior del calcáneo. Este apoyo posterior (talon) esta unido al apoyo anterior por la parte lateral del arco plantar mas o menos ancha, mientras que en la parte medial hay una “laguna” cóncava medialmente.

En esta impresión se observa un arco longitudinal del pie, parte lateral aparentemente plana al examen, pues esta acolchada por varias capas musculas y un arco longitudinal medial que queda a distancia del suelo y que se encuentra en un puente entre el apoyo posterior y el apoyo anteromedial.

Arquitectura trabecular del pie.

Aponeurosis y celdas plantares: su contenido.

Aponeurosis  de la región plantar. — Son dos: una superficial y la otra profunda.

A. Aponeurosis plantar superficial. — Es análoga a la de la mano y se consideran en ella tres porciones:

a) Aponeurosis plantar media.— Tiene forma triangular y se extiende desde las tuberosidades calcáneas a los dedos. A nivel de las extremidades metatarsianas, se divide en cintillas pretendinosas, análogas a las de la mano. Sus fibras transversales, largas y cortas, forman, como en la mano: los arcos digitales, para los tendones flexores; los arcos interdigitales, para los vasos y nervios colaterales. La aponeurosis media, tanto por dentro como por fuera, se fusiona con la aponeurosis interna y externa.

b) Aponeurosis plantar interna. — Se extiende de la tuberosidad interna del calcáneo a la raíz del dedo gordo. Delgada en su parte posterior, se vuelve considerablemente gruesa en la parte anterior. Cubre los músculos de la región anterior

c) aponeurosis plantar externa. — Se extiende desde la tuberosidad externa del calcáneo hasta la raíz del dedo pequeño. Muy gruesa en su parte posterior, se adelgaza en la anterior. Cubre los músculos de la región externa.

d) Compartimientos aponeuróticos. — De las líneas de fusión de la aponeurosis media con las aponeurosis laterales se desprenden dos tabiques fibrosos, que van a insertarse en el esqueleto; de este modo la planta del pie queda dividida en tres compartimientos: medio, interno y externo.