Regiones topograficas y aponeurosis del miembro superior

Hombro y axila

Región axilar: constituida por todas las partes blandas situadas entre la pared costal medialmente, el húmero y la articulación del hombro lateralmente, y la escápula posteriormente.

Región escapular: sus limites comprenden a los tres bordes de la escápula. Superiormente, la escápula se eleva hasta el primer espacio intercostal; su ángulo inferior alcanza la octava costilla y su borde medial queda a seis centímetros aproximadamente de la línea de las apófisis espinosas.
-Planos superficiales: piel, panículo adiposo, tejido celular subcutáneo.

Región deltoidea: ocupa la parte lateral y convexa del hombre (muñón del hombro). Está situada lateralmente a las regiones axilar y escapular, y corresponde al músculo deltoides. Está limitada superiormente por la clavícula y el acromion, inferiormente por la inserción humeral del músculo deltoides, anteriormente por el triángulo deltopectoral y posteriormente por una línea vertical que pasa primero por la interlínea articular del hombro y después sigue el borde posterior del músculo deltoides.

Región pectoral: esta limitado superior por el borde anterior de la clavícula, inferiormente por borde inferior del pectoral mayor, externamente por borde anterior del deltoides e nternamente por la cara anterior del esternón. Los planos constitutivos son: 1.- Piel. 2.-Tejido celular subcutáneo 3.- Fascia 4.- Muscular

Fascia Pectoral Superficial.- envuelve al músculo Pectoral mayor se le adhiere la  Glandula mamaria . 

Fascia Pectoral Profunda (Fascia clavipectoroaxilar de Richet): envuelve al músculo Pectoral Menor. Se prolonga hacia arriba formando la fascia Clavipectoral. 

Triangulo infraclavicular: es la fosa que se encuentra entre el cuello y el hombro los limites son  la clavícula, el borde posterior del pectoral mayor y el borde anterior del deltoides,  por allí pasa la arteria subclavia, la vena subclavia y los toroncos primarios del plexo braquial

Triangulo supraclavicular:

Limites superficiales:
Anterior: borde posterior del esternocleidomastoideo
Posterior: borde anterior del trapecio
Inferior: borde superior de la clavicula
Limites profundos:
Inferior:  orificio superior del torax
Posterior:  cara anterior de  los musculos de la nuca
Medial(interno): plano sagital que pasa por las apofisis trasversas de las 5 ultimas cervicales

El vientre posterior del  musculo omohioideo divide a este triangulo en un triangulo omotrapecial (superior) y omoclavicular (inferior)

Fosa axilar. Región axilar. Axila.

Pared anterior: pectoral mayor, pectoral menor, y subclavio
Pared posterior: musculos redondos mayor , dorsal ancho y subescapular
Pared interna : Musculo serrato mayor y parrilla costal (costillas y espacios intercostales)
Pared externa: Musculos biceps y coracobraquial
Base: Piel tcs, y poneurosis superficial y profunda de la axila
Vertice: Clavicula , primera costilla, musculo subclavio , apofisis coracoides  y ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide) de la art acromioclavicular

El surco deltopectoral, parte de la fascia clavipectoral, es atravesado por la Vena Cefálica, el Nervio Pectoral lateral, la Arteria Acromiotorácica y sus venas satélites,

La proyección inferior de la fascia clavipectoroaxilar forma El ligamento suspensorio de la Axila o de Gerdy. Este ligamento se forma por la unión de la fascia clavipectoral y la fascia axilar.

Brazo y codo

La fascia del brazo (vaina de la fascia profunda) rodea al brazo como si fuera una manga ajustada situada en profundidad a la piel y al tejido subcutáneo. Superiormente se continua con las fascias deltoidea, pectoral, axilar e infraespinosa. La fascia del brazo se inserta inferiormente en los epicondilos del humero y el olecranon del cubito, y se continua con la fascia del antebrazo, que es la fascia profunda de este segmento del miembro superior. Dos tabiques intermusculares, los tabiques medial y lateral, se extienden desde la cara profunda hasta la parte central del cuerpo y las crestas supracondileas medial y lateral del humero. Estos tabiques dividen el brazo en dos compartimientos (anterior y posterior).

-Region anterior del codo (región del pliegue del codo). Fosa del codo (cubital).

La fosa del codo es una zona de transición fundamental entre el brazo y antebrazo. Esta localizada anterior a la articulación del codo y es una depresión triangular formada entre dos musculos (braquiorradial y pronador redondo). La base de este triangulo es una línea imaginaria horizontal que pasa entre los epicondilos medial y lateral. El lecho o suelo esta formado por el musculo braquial ppalmente. El contenido de lateral a medial es: tendón del musculo bíceps braquial, arteria braquial, nervio mediano. La arteria braquial normalmente se bifurca en radial y cubital en el vértice de la fosa. El nervio mediano se situa inmediatamente medial a la arteria braquial y deja la fosa pasando entre las cabezas cubital y humeral del musculo pronador redondo. La arteria braquial y el nervio mediano están cubiertos y protegidos en la zona anterior de la parte distal de la fosa del codo por la aponeurosis bicipital que es una membrana plana de tejido conjuntivo que se extiende entre la cara medial del tendón del musculo bíceps braquial y la fascia profunda del antebrazo.

El techo esta formado por la fascia superficial y la piel. La estructura mas destacada del techo es la vena mediana del codo que cruza diagonalmente el techo y conecta la vena cefálica en la zona lateral de la extremidad superior con la vena basilica en la zona medial. La aponeurosis bicipital separa la vena mediana del codo de la arteria braquial y el nervio mediando. Otras estructuras son los nervios cutáneos medial y lateral del antebrazo.

Surco bicipital cubital, interno o medial: 

LIM. MEDIAL: Pronador redondo (la insercion)
LIM. LATERAL: Biceps (su tendon)
LIM. POSTERIOR O PISO: Braquial anterior.
LIM. ANTERIOR O TECHO: Aponeurosis del biceps
CONTENIDO SUPERFICIAL: Vena mediana basilica, y vasos linfaticos que la acompañan, y  nervio braquial cutáneo interno (rama colateral del plexo braquial)
CONTENIDO PROFUNDO: Nervio mediano, arteria Braquial (Humeral), y arteria recurrente ulnar (cubital) anterior .

Surco bicipital radial, externo o lateral: 

LIM. ANTERIOR: Aponeurosis braquial
LIM. POSTERIOR O PISO: m. Braquial anterior
LIM. MEDIAL: Biceps (su tendon)
LIM. LATERAL: m. braquiorradial (supinador largo)

CONTENIDO SUPERFICIAL: Vena mediana cefalica, con sus vasos linfaticos, y nervio braquial cutáneo externo (rama del musculocutaneo)
CONTENIDO PROFUNDO: Nervio Radial y su division en anterior y posterior  y la arteria recurrente radial anterior.

Region posterior del codo (región olecraneana).

-Plano superficial: La piel es gruesa y rugosa sobre el olecranon. No existe panículo adiposo perceptible, sino que la piel se halla reforzada por una capa de tejido celular subcutáneo de tipo laminar, que contiene escasos cumulos adiposos en las depresiones situadas a cada lado del olecranon. En esta capa se encuentran pequeños vasos poco importantes y ramos nerviosos pertenecientes a los nervios musculocutaneo y cutáneo posterior del antebrazo del nervio radial en la parte lateral y a los nervios cutáneo medial del antebrazo y cutáneo medial del brazo medialmente.

Muy a menudo se desarrolla en el TCS, posteriormente al olecranon, la bolsa subcutánea del olecranon.

Fascia profunda: es delgada y transparente sobre el olecranon, allí donde recubre el musculo tríceps braquial y su tendón. Es mas gruesa sobre los musculos situados a cada lado. Esta unida al periostio en las eminencias oseas de la región.

Plano subfascial:

-Musculos: tríceps braquial en el grupo medio.

El grupo lateral comprende dos planos musculares, el superficial que comprende los musculos epicondileos laterales superficiales que son, de medial a lateral, los musculos anconeo, extensor cubital del carpo, extensor del meñique y extensor de los dedos.  De estos cuatro musculos, solo el musculo anconeo, que se extiende desde el epicondilo lateral hasta la cara lateral del extremo superior del cubito, pertenece completamente la región. El plano profundo lo forma la parte posterior y superior del musculo supinador.

El grupo medial esta constituido por la porción superior del musculo flexor cubital del carpo, que cubre el extremo superior del musculo flexor profundo de los dedos. Las cabezas humeral y cubital del musculo flexor cubital del carpo están unidas por un arco fibroso que forma, junto con el surco del nervio cubital, un orificio por donde discurre este nervio.

Vasos: la región posterior del codo se halla recorrida por la parte posterior de la red articular del codo, que esta aplicada profundamente a los musculos sobre el esqueleto y la articulación.

Nervios: se encuentran el nervio del musculo anconeo y el nervio cubital.

El nervio cubital esta aplicado en la parte posterior sobre la cara posterior del tabique intermuscular medial del brazo. A este nivel, la cabeza medial del musculo tríceps braquial lo recubre. Desciende luego por el surco del nervio cubital, recubierto por la porción de fascia que se extiende desde la cabeza medial del musculo tríceps braquial hasta el musculo flexor cubital del carpo, y se introduce profundamente a este musculo para continuar su trayecto hacia la región anterior del antebrazo.

El nervio del musculo anconeo, que es un ramo del nervio de la cabeza medial del musculo tríceps braquial, cruza verticalmente el intersticio que separa el musculo tríceps braquial del borde superior del musculo anconeo.

Carpo (muñeca) y mano

Región anterior del carpo: planos constitutivos. Retináculo flexor. Túnel carpiano (conducto del carpo):paredes, contenido. Conducto cubital (ulnar) [canal de Guyon]: paredes, contenido. Correderas osteofibrosas flexoras o palmares.

La piel es delgada, bastante adherida al plano profundo.

El tejido subcutáneo está casi desprovisto de grasa.

La fascia se engruesa hacia distal para formar una especie de cinta transversal, el retináculo flexor.

En el plano subaponeurótico se disponen, de lateral a medial, los tendones de los músculos: braquiorradial, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor ulnar del carpo. Bajo este plano encontramos los tendones del flexor superficial de los dedos, luego los tendones del flexor profundo y del flexor largo del pulgar y, finalmente, la porción inferior del pronador cuadrado.

El retináculo flexor corresponde a un ligamento de 3 a 4 centímetros de altura que se fija por dentro en el hueso pisiforme y en el hueso ganchoso, por fuera en el radio y en los tubérculos del escafoides y del trapecio. Mantiene a los tendones en el plano oseo de la muñeca y evita que se “arqueen”.

El túnel del carpo se ubica en la parte anterior de la muñeca y esta formado por un arco profundo constitudo por los huesos del carpo y por el retinaculo flexor. La base del arco del carpo esta constituida por su parte medial por el hueso pisiforme y el gancho del ganchoso, y en la lateral por los tuberculos del escafoides y el trapecio. El retinaculo transforma el arco del carpo en el túnel del carpo. En él pasan los cuatro tendones del flexor profundo de los dedos, el tendón del flexor largo del pulgar y el nervio mediano. Los tendones se encuentran cubiertos por vainas sinoviales, que facilitan su libre movimiento en el túnel. El nervio mediano se situa anterior a los tendones.

Canal de guyon:
Piso: Retinaculo de los flexores o ligamento anular anterior del carpo
Limite Interno: hueso pisiforme
Limite externo: Retinaculo de los flexores o ligamentor anular anterior del carpo
Techo: Retinaculo de los extensores o ligamento anular posterior del carpo
y la expansion aponeurotica del musculo cubital anterior
CONTENIDO: El paquete vasculonervioso (PVN) Cubital, es decir: arteria, nervio y venas cubitales

Correderas tendinosas de los flexores de la mano. Los tendones de los músculos flexores, al llegar a la muñeca, pasan por debajo del ligamento anular anterior del carpo, extendido del uno al otro borde del carpo. Existen dos correderas osteofibrosas: una, muy grande, que da paso a todos los tendones flexores y al nervio mediano (conducto radiocarpiano); la otra, más pequeña, da paso al palmar mayor (conducto del palmar mayor).

Sinoviales de los tendones flexores.-Cada tendón flexor está envuelto por una vaina sinovial; esas vainas vanan según su extensión y los tendones a los cuales están destinadas. Se distinguen dos clases:

-Sinoviales digitales: Se encuentran alrededor de los tendones destinados a los tres dedos medios; son independientes y se extienden desde la base de la tercera falange hasta la articulación metacarpofalángica correspondiente

-Sinoviales digitocarpianas: se dividen en externa que envuelve el tendón flexor del pulgar desde su inserción terminal y asciende con él hasta por encima del ligamento anular anterior del carpo y en interna que rodea los tendones del meñique y permanece cilíndrica hasta su articulación metacarpofalángica. En la región palmar se extiende, envuelve los demás tendones
flexores, pasa por debajo del ligamento anular y asciende hasta los dedos por encima del mismo. Ofrece, en conjunto, la forma de un reloj de arena. Todas estas vainas están sujetas a numerosas anomalías.

Región posterior del carpo: planos constitutivos. Retináculo extensor. Correderas osteofibrosas dorsales o extensoras, contenido.

Presenta tres hitos óseos importantes: por medial, la cabeza y el proceso estiloides de la ulna; por lateral, el extremo inferior del radio y su proceso estiloides; y, entre ambos elementos, el tubérculo dorsal del radio. Lateral a este elemento, se encuentra una pequeña región, la tabaquera anatómica.

La piel es más gruesa y movible, cubierta con pelos cortos y escasos, con menos pliegues transversales que la de la región anterior. En el tejido subcutáneo aparecen dos bolsas serosas a nivel de los procesos estiloides del radio y de la ulna. Los vasos superficiales son poco importantes. La arteria radial contornea al proceso estiloides del radio y se dirige hacia abajo y afuera, ocupando el piso de la tabaquera anatómica. Aquí da origen a la arteria dorsal del carpo y la rama dorsal del pulgar. La fascia profunda se engruesa hacia abajo para formar el retináculo extensor, cinta transversal que se inserta por dentro en el piramidal y el pisiforme y por fuera en el lado externo del radio. De la cara profunda del retináculo extensor se desprenden tabiques verticales que se fijan en el plano óseo subyacente, formando seis pasajes ósteofibrosos para los tendones de los músculos del compartimiento posterior del antebrazo

Retináculo extensor:

Compartimiento 1:  Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar
Compartimiento 2: Primer y segundo radial
Compartimiento 3: Extensor largo del pulgar
Compartimiento 4: Extensor común de los dedos y extensor  propio del índice
Compartimiento 5: Extensor propio del meñique
Compartimiento 6: Cubital posterior

Correderas extensoras. En la muñeca, los tendones extensores pasan por correderas osteofibrosas, formadas a la vez por los canales de la cara posterior de la extremidad inferior del radio y por el ligamento anular posterior del carpo. Son seis: la primera da paso a los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar; la segunda, a los tendones de los radiales; la tercera, al tendón del extensor largo del pulgar; la cuarta, a los cuatro tendones del extensor común y al del extensor propio del índice; la quinta, al tendón del extensor del meñique; la sexta, al tendón del cubital posterior.

Sinoviales. — Son seis y envuelven los tendones que pasan por cada una de las correderas precedentes. Son cilíndricas y todas se extienden desde la cara dorsal de la mano hasta los dedos por encima del ligamento anular posterior

Tabaquera anatómica

Límites:

- Borde externo: tendones del extensor corto y del abductor largo del pulgar.
- Borde interno: tendón del extensor largo del pulgar
- Pared anterior (fondo o suelo de la tabaquera): en su mitad superior, apófisis estiloides del radio y escafoides; en su mitad inferior: trapecio.
- Pared posterior: piel, tejido subcutáneo. Retinaculo extensor
Contenido:
- Profundo: Arteria radial
- Superficial: Ramo sensitivo del nervio radial

División de la región de la mano.

Región palmar: planos constitutivos:

- Piel.

- Tejido subcutáneo.

- Aponeurosis palmar.

- Fascias de la palma.

- Celdas de la palma:

Eminencia tenar.

Eminencia hipotenar.

Región metacarpiana [palmar media].

Aponeurosis palmar de la región. —Se extiende por encima de todos los músculos de la palma de la mano, excepto el palmar cutaneo. Presenta tres porciones distintas: aponeurosis palmar media; aponeurosis de la eminencia tenar y aponeurosis de la eminencia hipotenar.

Aponeurosis palmar de la eminencia tenar: se inserta en el borde lateral del primer metacarpiano. Cubre al abductor corto y envía en profundidad una prolongación que tapiza al flexor corto y al abductor del pulgar para ir a insertarse en la parte anterior del tercer metacarpiano. En superficie, se continua medialmente con la parte lateral de la aponeurosis palmar media. Es delgada y traslucida.

Aponeurosis palmar media.  Está comprendida entre las eminencias tenar e hipotenar, Es triangular, de base redondeada, y se extiende sobre la raíz de los dedos. Se continúa con el ligamento anular y con las aponeurosis tenar e hipotenar.

 Presenta dos clases de fibras longitudinales y transversales.

1) Las fibras longitudinales, nacidas del tendón del palmar menor, se extienden en abanico por la palma de la mano. En la parte inferior se dividen en cintillas, cintillas pretendinosas, que rodean la raíz de los dedos y se pierden en la cara dorsal de la primera falange. Las fibras que corresponden a los espacios intertendinosos, fibras intertendinosas, se extienden hasta la parte inferior de la región palmar y se pierden en la cara profunda de la piel.

2) Las fibras transversales son numerosas, principalmente en la parte inferior de la región. Se dirigen: unas, de un rnetacarpiano al metacarpiano próximo (fibras cortas), y las otras, de un rnetacarpiano a otro más lejano (fibras largas). Forman, con las fibras longitudinales, aberturas en forma de arcos: arcos digitales, que son cuatro,
y dan paso a los tendones flexores; y arcos interdigitales, que son tres, y dan paso a los tendones de los lumbricales, a los vasos y a los nervios colaterales de los dedos. Debajo de estas fibras hay otras que van desde el borde interno de la primera falange del pulgar al borde externo de la primera falange del meñique; constituyen la cintilla transversa subcutánea.

b) Relaciones. — Tienen dos caras. La cara superficial esta en relación con la piel, a la cual está unida por tractos fibrosos (lengüetas cutáneas). La cara profunda cubre los órganos de la palma de la mano. De esta cara parten dos clases de fibras: unas, tabicantes, formando vainas tendinosas alrededor de los cuatro tendones flexores; otras, perforantes, situadas a nivel de la cabeza de los metacarpianos , se deslizan a cada lado de la articulación metacarpofalangica y van, en la cara dorsal, a fusionarse con la vaina del extensor.

Aponeurosis palmar de la eminencia hipotenar:  cubre los musculos de la eminencia hipotenar. Está inserta en el borde medial del quinto metacarpiano y se fija arriba en el pisiforme y en el ligamento pisiganchoso. Lateralmente, se continua con el borde medial de la aponeurosis palmar media. Proporciona una vaina a cada musculo.

Aponeurosis palmar profunda.— Cubre los interóseos y se inserta en el borde interior de todos los metacarpianos, excepto el tercero. Está en relación por delante, con los órganos de la palma de la mano y con los tabiques fibrosos que nacen de la aponeurosis palmar media. Entre la cara profunda y los musculos interóseos se ubica el arco palmar profundo y la rama profunda del nervio cubital.

Compartimientos de  la palma de la mano.  De la linea de unión de las tres aponeurosis palmares se desprenden dos tabiques: uno interno, vertical, que se inserta en el borde anterior del quinto metacarpiano y otro externo, muy oblicuo, que rodea al aductor del pulgar y se inserta en el borde anterior del tercer metacarpiano. De eso resulta la formación de los tres compartimientos:

-palmar lateral, contiene los musculos de la eminencia tenar, con el tendón flexor propio del pulgar en su vaina sinovial

-palmar medio, es el mas amplio, contiene los tendones flexores en su vaina y se apoya en profundidad sobre el plano de los interóseos, cubiertos por la aponeurosis profunda. Entre los tendones flexores y la aponeurosis profunda se encuentra un plano celuloso que comunica arriba con el antebrazo por el espacio celuloso retrotendinoso

-palmar medial, contiene los musculos de la eminencia hipotenar. Por detrás de la aponeurosis palmar profunda existe un cuarto compartimiento muscular, que contiene los musculos interóseos palmares.

Estos compartimientos comunican abajo con los dedos correspondientes, ya sea por los tuneles osteofibrosos de los flexores o por los espacios de las comisuras. Son independientes unos de otros y comunican hacia el antebrazo, a nivel del canal carpiano, por lo menos en lo que concierne al palmar medio.