miércoles, 20 de junio de 2012

Neurologia (miembro inferior)


Plexo lumbar.

Modo de constitución.
  • El primer par lumbar, después de haber recibido una anastomosis del 12º  intercostal, se une al segundo par lumbar después de haber emitido dos ramas: los nervios abdominogenitales mayor (iliohipogastrico) y menor (ilioinguinal)
  • El segundo par lumbar se anastomosa con el tercero y proporciona el femorocutáneo y el genitofemoral.
  • El tercer par lumbar, después de haber proporcionado una rama para el nervio obturador, constituye el nervio crural.
  • El cuarto par lumbar emite tres ramas: un ramo ascendente, que se une al nervio crural; un ramo medio, porción principal del nervio obturador; un ramo descendente, que se une al quinto par lumbar para formar con él el tronco lumbosacro.

Relaciones.  Situado en el ángulo diedro comprendido entre los cuerpos vertebrales y las apofisis transversas, el plexo lumbar
describe una curva cuya concavidad está vuelta hacia atrás. Está contenido en el interior del psoas, rodeado de un espacio celuloso por el que circulan las arterias lumbares (hacia atrás) y la vena lumbar ascendente.

Anastomosis. Con el 12º intercostal; con el plexo sacro (nervio lumbosacro}; con el simpático por varios rami comunicantes (cuyo número varía de uno a cinco), satélites de la porción horizontal de las arterias lumbares.

Ramas colaterales: abdominogenital mayor, abdomino genital menor, el femorocutáneo y el genitofemoral.
-Nervio abdominogenital mayor.  Atraviesa el psoas en su parte superior y externa, se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, pasa entre el cuadrado lumbar y el peritoneo, y después atraviesa sucesivamente los tres músculos anchos del abdomen.
A nivel de la cresta iliaca, se divide en dos ramos: ramo abdominal, que se distribuye por los cuatro músculos anchos del abdomen y da, en el borde externo del recto mayor, dos nervios perforantes cutáneos;  ramo genital, que se dirige oblicuamente hacia abajo y adentro y se distribuye por los tegumentos del pubis y del escroto (en la mujer por los labios mayores).
-Nervio abdominogenital menor.Corre paralelamente al precedente y, como él, se divide en dos ramos, uno abdominal y el otro genital, que tienen la misma distribución.
-Nervio femorocutáneo. Atraviesa el psoas y sale de la pelvis por la escotadura innominada, entre las dos espinas ilíacas anteriores. Entonces se divide en dos ramos: uno glúteo, para la parte externa de la región glútea, y el otro femoral, para la parte anteroexterna del muslo.
-Nervio genitofemoral. Atraviesa el psoas oblicuamente, corre por delante de la arteria ilíaca, y un poco por encima del arco de Falopio se divide en dos ramos: ramo genital, que recorre el conducto inguinal y se distribuye por el escroto; ramo femoral, que sale de la pelvis por la parte externa del anillo femoral, llega al triángulo de Scarpa y termina en la piel de la cara anterior del muslo, después de haber perforado la fascia cribiforme.

Ramas terminales: nervio obturador y nervio femoral.
-Nervio obturador: nace del plexo lumbar por tres raíces (2º, 3º y 4º nervios lumbares), que se reúnen en el interior del psoas. El tronco nervioso sale del psoas por su lado interno, cruza la articulación sacroilíaca, sigue la pared externa de la pelvis, un poco por debajo de la linea innominada, y, finalmente, se introduce en el conducto subpubiano; la arteria y la vena se encuentran por debajo del nervio.
·         Ramas colaterales: No da ramos en el abdomen. Algo por encima del conducto pubiano, o al entrar en él, da un filete al obturador externo.
·         Ramas terminales.  En el interior mismo del conducto subpubiano se divide en dos rarnas:
- Rama anterior, que después de haber salido del agujero obturador se coloca entre el pectíneo y el aductor menor, y se divide en tres ramos, para el aductor menor, el aductor mediano y el recto interno.
-Rama posterior, que se dirige directamente hacia abajo y sale del agujero obturador, atravesando el fascículo superior del obturador externo. Al llegar al muslo, da: ramos musculares para el aductor mayor y el obturador externo; ramas articulares, para la cadera y la rodilla; algunos filetes cutáneos, para la cara interna de la rodilla y de la pierna.

Nervio femoral: está formado por los pares lumbares 2º, 3º y 4º, que se reúnen en el espesor del psoas. El tronco nervioso sale por la parte externa de este músculo y desciende al canal formado por el psoas y el iliaco. A medida que desciende hacia el muslo se aproxima a la arteria iliaca externa, y a nivel del arco de Falopio tan sólo esta separado por la tintilla iliopectinea. Dentro de la pelvis, el nervio femoral da ramos colaterales para el psoas, el ilíaco y la arteria femoral. Al llegar al muslo se divide en cuatro ramos terminales: dos son anteriores, el nervio musculocutáneo interno y el nervio musculocutáneo externo; dos son posteriores el nervio del cuadríceps y el nervio safena interno.
  1. Nervio musculocutáneo externo: se dirige hacia abajo y afuera entre el psoas y el sartorio. Da dos órdenes de ramos: ramos musculares (largos y cortos), para el sartorio; ramos cutáneos, en número de tres: ramo perforante superior; ramo perforante medio, que atraviesan el sartorio y terminan en los ligamentos de la parte anterior del muslo, y ramo accesorio del safeno interno,
    que se divide en dos filetes, uno satélite de la vena safena interna y el otro satélite de la arteria femoral (que abandona en el anillo del tercer aductor para anastomosarse con el safeno interno y el obturador.
  2. Nervio musculocutáneo interno: se dirige hacia dentro y se distribuye por los músculos pectineo y aductor mediano, así como por la piel de la parte interna y superior del muslo.
  3. Nervio del cuadríceps. Inmediatamente después de su origen se divide en cuatro ramos: ramo del recto anterior, para el músculo homónimo;  ramo del vasto externo, como el anterior, para el músculo homónimo;  ramo del vasto interno, que corre paralelamente al nervio safeno interno, hasta el anillo del tercer aductor, y se distribuye por el vasto interno y por la articulación de la rodilla; ramo del femoral, que se pierde por la cara anterior del músculo femoral (envía algunos filetes al músculo subfemoral y a la sinovial de la rodilla)
  4. Nervio safeno interno. A poco de nacer, se introduce en la vaina de los vasos femorales y la sigue hasta el anillo del tercer aductor. En este punto sale de dicha vaina por un orificio que le es común con la arteria anastomótica mayor y se divide en dos ramos: un ramo rotuliano, que perfora el sartorio en su parte inferior (ramo perforante inferior) y se distribuye por la piel de la región rotuliana; un ramo tibial, que continúa la dirección del safeno, se hace superficial, sigue la vena safena interna y se ramifica por la cara interna de la pierna hasta la garganta del píe.



Plexo sacro.

Está formado por el tronco lumbosacro y ramas anteriores de los cuatro primeros pares sacros.

Modo de constitución
a) El trunco lumbosacro, formado por L5 y la anastomosis que lo une a L4 desciende por delante de la articulación sacroilíaca y se anastomosa con S1 a la altura de la escotadura ciatica mayor.
b) S1 sigue el borde superior del piramidal, se fusiona ron el precedente formando un ángulo en donde se encuentran la artería y las venas glúteas y termina en S2.
c) S2 aparece en el intervalo de los dos fascículos superiores del piramidal y se divide en dos ramas, una superior para S1 y otra inferior para S3.
d) S3 transversal, se adosa a la rama inferior de S2 (nervio bigemino de Jehring).
e) S4 se divide en dos ramos, uno ascendente para S3 y otro descendente para S5 (pleno anacoccígeo).

Relaciones.  El plexo sacro tiene la forma de un triángulo cuya base corresponde a la línea vertical que une el último agujero
de conjunción de la columna lumbar con el 4º agujero sacro anterior. Cubierto por delante por la aponeurosis del piramidal, por dentro se halla en relación con el recto y el simpático sacro. La arteria sacra lateral pasa por delante de S1, S3 y S4. La arteria isquiática cruza S2 y S3. La arteria pudenda interna está situada por delante. El vértice del plexo se continúa con el nervio ciático mayor que sale por la escotadura ciática.
Anastomosis. Con L4, con el plexo sacrococcígeo y con el gran simpático.

Ramas colaterales: son diez, repartidas en dos grupos: ramas anteriores y ramas posteriores.
A.   Ramas colaterales anteriores. Son cinco:
  1. Nervio del obturador interno.  Nace de la parte inferior del plexo, sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática, entra de nuevo en la pelvis por la escotadura ciática menor  y termina en el obturador interno.
  2. nervio anal.  Denominado también hemorroidal, sigue el mismo trayecto que el precedente y termina en el esfínter anal y en la piel que lo cubre.
  3. Nervio del elevador del ano.  Se distribuye a la vez por el isquiococcigeo y por el elevador.
  4. Nervio pudendo interno. Sigue el mismo trayecto que el nervio del obturador interno, en compañía de la arteria pudenda interna. Al entrar en la pelvis por la escotadura ciática menor, se divide en dos ramas:  rama inferior o perineal, que se subdivide a su vez en un ramo cutáneo, para la piel del escroto y de la cara inferior del pene, y un ramo musculouretral, para los músculos del triángulo isquiobulbar (transversal, isquiocavernoso, bulbocavernoso), para el bulbo de la uretra y la mucosa uretral (filete bulbar), para la porción esponjosa de la uretra y el glande (filete uretral); rama superior o peneal (nervio dorsal del pene), para los cuerpos cavernosos y el glande. En la mujer, el nervio pudendo interno distribuye por las partes homologas (conducto de la uretra, bulbo de la vagina, clitoris).
  5. Nervios viscerales: se anastomosan con el gran simpático, para formar el plexo hipogástrico (recio y vejiga).

B. Ramas colaterales posteriores.  Son también cinco:
  1. Nervio glúteo superior: sale de la pelvis por la parte más alta de la escotadura ciática y se distribuye por los músculos glúteo mediano y glúteo menor.
  2. Nervio del piramidal: termina en la cara anterior del músculo piramidal de la pelvis.
  3. Nervio del gemino superior, para el músculo gemino superior.
  4. Nervio del gemino inferior y del cuadrado crural: Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor y termina en estos dos músculos.
  5. Nervio glúteo inferior o ciático menor. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por debajo del piramidal. Siguiendo un trayecto verticalmente descendente, cruza el glúteo mayor, penetra en los músculos de la cara posterior y la aponeurosis termina en el hueco poplíteo. Da los ramos siguientes: ramos glúteos para el músculo glúteo mayor y la piel de la parte inferior de la región glútea; ramo perineal, para la piel del perineo, del escroto (en la mujer, grandes labios); ramos femorales, para la piel de la cara posterior del muslo. El nervio glúteo inferior o ciático menor termina en el hueco poplíteo, por filetes subcutáneos destinados a la piel de la parte posterior y superior de la pierna: uno de estos filetes sigue la vena safena externa y se anastomosa con el nervio safeno externo.

Rama terminal: El plexo sacro termina en una sola rama, el nervio ciático mayor (sensitivo y motor), que al llegar al hueco poplíteo se divide en dos ramas: el ciático poplíteo externo y el ciático poplíteo interno; este último, después de haber atravesado el anillo del soleo, toma el nombre de nervio tibial posterior.

Nervio ciático mayor propiamente dicho. Es muy voluminoso y su formación resulta de la convergencia de las ramas del plexo sacro: se extiende desde la pelvis al hueco poplíteo. En su origen está en relación con el borde inferior del músculo piramidal, que lo cubre; las arterias isquiática y pudenda interna están situadas a su lado interno. Sale de la pelvis por debajo del piramidal por la parte inferior de la escotadura ciática mayor. En la nalga pasa por delante del glúteo mayor, por detrás de los géminos, del tendón del obturador interno y del cuadrado crural, al que cruza en ángulo recto.

En el muslo sigue la línea áspera del fémur y entra en relación, por delante, con los fascículos de origen del aductor mavor y de la porción corta del bíceps; por detras está cubierto por la porción larga del bíceps. Más abajo se aproxima al borde externo del semimembranoso y corre por el canal que le forman este músculo por dentro y el biceps por fuera. En su trayecto va acompañado por la arteria del ciático, rama de la arteria isquiática.
Ramas colaterales.   El nervio ciático mayor da en su trayecto, ramos musculares, para las dos porciones del bíceps, el semitendinoso. semimembranoso y el aductor mayor; ramos articulares, para la cadera y la rodilla.
Ramas terminales.  A nivel del hueco poplíteo se divide en dos ramas; el nervio Ciático poplíteo externo y el nervio ciático popliteo interno.

Region glútea
Glúteo superior: discurre lateralmente entre los musculos glúteos medio y menor, con la rama profunda de la arteria glútea superior. Se divide en un ramo superior, que inerva el glúteo medio, y un ramo inferior, que continua el trayecto para pasr entre los glúteos medio y menor, e invervar ambos musculos y el tensor de la fascia lata.

Obturador: desciende a lo largo de la pared posterior del abdomen, atraviesa la pelvis y entra en el muslo a través del conducto obturador junto con la arteria obturatriz. Inerva los músculos y la piel de la parte interna del muslo

Glúteo inferior: abandona la pelvis a traves del agujero ciático mayor, inferiormente respecto al musculo piriforme y superficial al nervio ciático, acompañado por multiples ramas de la arteria y la vena glúteas inferiores. Tambien se divide en varios ramos, que proporcionan inervación motora al glúteo mayor que lo cubre.

Nervio del músculo piriforme [nervio del piramidal]: inerva al musculo piramidal, es una rama colateral del plexo sacro.

Nervio del músculo obturador interno: se origina a partir de las divisiones anteriores de los nervios L5-S2, y discurre paralelo al trayecto del nervio poudendo. Al pasar alrededor de la base de la espina ciática, inerva el gemelo superior. Tras entrar en el perine, a traves del agujero ciático menor, inerva el musculo obturador interno

Nervio del músculo cuadrado femoral [cuadrado crural]: abandona la pelvis anterior al nervio ciático y el obturador interno, y pasa sobre la cara posterior de la articulación de la cadera. Proporciona un ramo articular para esta articulación, e inerva los musculos gemelo inferior y cuadrado femoral

Rodilla

Tibial [ciático poplíteo interno]: es una rama del nervio ciático.
Pasa a través de la fosa poplítea, para pasar bajo el arco del sóleo. En la fosa poplítea da ramas para inervar los músculos bíceps crural, poplíteo, sóleo, y plantar delgado, una rama articular, para la rodilla, y una rama cutánea, que se convertirá en el nervio sural. Este nervio sural también se forma con fibras que vienen del nervio fibular común, y va a inervar el lado lateral del pie.
Bajo el sóleo corre junto a la tibia, y da ramas para el tibial posterior, el flexor largo de los dedos, y el flexor largo del hallux. El nervio pasa al pie, por posterior al maléolo medial, luego por debajo del retináculo flexor, en compañía de la arteria tibial posterior. En el pie, el nervio tibial se divide en sus dos ramas, los nervios plantares medial y lateral.

Peroneo común [ciático poplíteo externo]: Se origina como una rama del nervio ciático, tiene su origen en el agunlo superior de la fosa poplítea y discurre junto al borde medial del bicepis femoral y su tendón, a lo largo del limite superolateral de la fosa. El nervio abandona la fosa pasando superficial a la cabeza lateral del bíceps y luego discurre sobre la cara posterior del peroné y se divide en dos ramas: 
§  El nervio peroneo superficial que inerva los músculos del compartimento lateral de la pierna, es decir el músculo peroneo lateral largo y el músculo.
§  El nervio peroneo profundo que inerva los músculos del compartimento anterior de la pierna, es decir el músculo tibial anterior, el músculo, el músculo extensor largo de los dedos y el músculo extensor largo del dedo gordo.

Pierna
peroneo (fibular) profundo [tibial anterior]: es el nervio del compartimiento anterior . Es uno de los ramos terminales del nervio peroneo común, y se origina entree el músculo peroneo largo y el cuello del peroné. Después de entrar en el compartimiento anterior, el nervio peroneo profundo acompaña a la arteria tibial anterior, primero entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, y luego entre el tibial anterior y el extensor  largo del dedo gordo. A continuación sale del compartimiento y continúa a lo largo de la articulación talocrural para inervar  músculos intrínsecos (extensores cortos de los dedos y del dedo gordo) y mu pequeña porción de la piel del pie. Cuando se lesióna el nervio no se puede flexiónar dorsalmente el pie (pie caído).

tibial [tibial posterior]: es el mayor de los dos ramos terminales del nervio ciático. Discurre verticalmente a lo largo de la fosa poplítea, junto con la artería poplítea, entre las cabezas del gastrocnemio; las dos estructuras pasan en profundidad al arco tendinoso del soleo para abandonar la fosa. El nervio tibial inerva todos los músculos del compartimiento posterior de la pierna. En el tobillo, el nervio se sitúa entre los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. Posteroinferiormente respecto al maléolo medial, el nervio tibial se divide en los nervios plantares medial y lateral. Normalmente da origen a un ramo denominado nervio cutáneo sural medial, que se fusiona con el ramo comunicante peroneo del nervio peroneo común para formar el nervio sural. Este nervio inerva la piel de las porciones lateral y posterior del tercio inferior de la pierna y la cara lateral del pie. La articulación de la rodilla está inervada por ramos articulares del nervio tibial, y la piel del talón por los ramos calcáneos mediales.

peroneo (fibular) superficial [musculocutáneo]: El nervio peroneo superficial, un ramo terminal del nervio pero-
neo común, es el nervio del compartimiento lateral. Tras inervar los músculos peroneos largo y corto, sigue su trayecto como un nervio cutáneo e inerva la piel de la parte distal de la cara anterior de la pierna y casi todo el dorso del pie.

Pie

Peroneo (fibular) superficial [musculocutáneo]: el nervio peroneo superficial emerge como nervio cutáneo cuando ha recorrido alrededor de dos tercios de su trayecto a lo largo de la pierna. Entonces, inerva la piel de la cara anterolateral de la pierna y se divide en los nervios cutáneos dorsales medial e intermedio, que siguen su recorrido a lo largo del tobillo e inervan la mayor parte de la piel del dorso del pie. Sus ramos terminales son los nervios digitales dorsales (comunes y propios) que inervan la piel de la parte proximal de la mitad medial del dedo gordo y la de los tres dedos y medio laterales.

Sural [safeno externo]: El nervio safeno es el ramo cutáneo más largo y de distribución más amplia del nervio femoral; es el único ramo que se extiende más allá de la rodilla. Aparte de inervar la piel y la fascia de la cara anteromedial de la pierna, el nervio safeno pasa anterior al maléolo medial, se dirige hacía el dorso del pie (donde aporta ramos para la articulación talocrural) y continúa para inervar la piel del lado medial del pie hasta la cabeza del 1º metatarsiano.

Peroneo (fibular) profundo [tibial anterior]: Tras inervar los músculos del compartimiento anterior de la pierna, el nervio peroneo profundo pasa profundo al retináculo de los músculos extensores e inerva los músculos intrínsecos del dorso del pie (extensores de los dedos y largo del dedo gordo) y las articulaciones del tarso y el metatarso. Cuando finalmente emerge como nervio cutáneo, su situación es tan distal en el pie que sólo queda una pequeña área cutánea a su alcance para inervarla: la membrana interdigital y las caras contiguas de los dedos 1º y 2º. Inerva esta región como 1er nervio digital dorsal común  (y luego 1er nervio digital dorsal propio).

Plantar medial [interno]: es el mayor y mas anterior de los dos ramos terminales del nervio tibial, y se origina en profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores. Entra en la planta del pie al pasar en profundidad respecto al abductor del dedo gordo. A continuación sigue su trayecto en dirección anterior entre el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos, e inerva ambos músculos mediante ramos motores que aporta lateralmente a la arteria plantar medial. Tras enviar ramos motores para el flexor corto del dedo gordo y el músculo lumbrical, el nervio plantar medial termina cerca de las bases de los metatarsianos cuando se divide en tres ramos sensitivos (nervios digitales plantares comunes) Estos ramos inervan la piel de los tres dedos y medio mediales (también la piel dorsal y los lechos ungueales de sus falanges distales), y la piel de lo planta próximal a ellos. En comparación con el otro ramo terminal del nervio tibial, el nervio plantar medial inerva un area mayor de piel, pero menos músculos. Su distribución tanto cutánea como muscular en el pie es comparable a la del nervio mediano en la mano.

Plantar lateral [externo]: es el más pequeño y posterior de los dos ramos terminales del nervio tibial, y también discurre en profundidad respecto al abductor del dedo gordo, aunque se dirige anterolateralmente entre las capas primera y segunda de músculos plantares, por el lado medial de la arteria plantar lateral. El nervio plantar lateral termina cuando alcanza el compartimiento lateral y se divide en sus ramos superficial y profundo.
El ramo superficial se divide, a su vez, en dos nervios digitales plantares  (uno común y el otro propio) que inervan la piel de las caras plantares del dedo latera y la mitad del siguiente, la piel del dorso y los lechos ungueales de sus falanges distales, y la piel de la planta proximal a ellos. El ramo profundo del nervio plantar lateral discurre profundo junto con el arto arterial plantar profundo, entre las capas musculares tercera y cuarta. Los ramos superficial y profundo inervan todos los músculos de la planta que no están inervados por el nervio plantar medial En comparación con el nervio plantar medial, el plantar lateral inerva un área menor de piel, pero más músculos individuales. Su distribución tanto cutánea como muscular en el pie es comparable a la del nervio cubital en la mano. Los nervios plantares medial y lateral también inervan las caras plantares de todas las articulaciones del pie.

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